你好,這位朋友針對你的問題回答如下,根據(jù)描述,委托書是要進(jìn)病歷作為醫(yī)療檔案保存的,每個醫(yī)院的文本模式不一樣的,建議可以管床醫(yī)生溝通
病情分析:
病歷授權(quán)委托書委托人(患者本人):性別年齡有效證件號碼:住址:受托人:性別年齡聯(lián)系電話:有效證件號碼:住址:與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)?;颊吆灻?手印)年月日受托人簽名:(手印)年月日篇二:復(fù)印病歷委托書
指導(dǎo)意見:
復(fù)印病歷委托書××醫(yī)院:現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料住院號請予辦理由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。委托人簽名:委托人身份證號:代理人身份證號:年月日篇三:復(fù)印病歷授權(quán)委托書授權(quán)委托書xx醫(yī)院:本人***(身份證號碼******)于****年**月**日—****年**月**日在你院住院現(xiàn)因******需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜本人因******無法到你院直接辦理特授權(quán)委托我的***(姓名***身份證號碼******)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事如有虛假本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。特此授權(quán)委托。授權(quán)委托人:簽名及蓋章****年**月**日篇四:病歷復(fù)印授權(quán)委托書
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