有機磷中毒預后治療

      指導意見：
      1、清除毒物，防止繼續(xù)吸收首先使病兒脫離中毒現(xiàn)場，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或2％～5％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲中毒時，用清水或1％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1％阿托品溶液1滴。對口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用1％碳酸氫鈉溶液或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約0.85％）或清水洗胃。敵百蟲中毒時，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍。對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時間較久者，可作高位洗腸。應用活性碳血液灌流（HPA）可以清除血中有機磷毒物，對搶救小兒重度有機磷中毒有良好效果。2、積極采取對癥治療保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時給氧。發(fā)生痙攣時，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用mafei和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時作氣管插管正壓給氧。及時處理腦水腫和肺水腫，注意保護肝、腎功能。心臟驟停時速作體外心臟按壓，并用1∶10000腎上腺素0.1ml/kg靜脈注射，必要時可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時適量輸液，以補充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時，輸液更應謹慎。嚴重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過程中還須注意營養(yǎng)、保暖、排尿、預防感染等問題，必要時適量輸入新鮮血液或用換血療法。3、解毒藥物的應用在清除毒物及對癥治療同時，必須應用解毒藥物。常用特效解毒藥物有兩類：①膽堿能神經(jīng)抑制劑如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對抗劑；但對煙堿樣作用無效，也無復活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。應用阿托品搶救有機磷中毒，必須強調(diào)早期、足量、反復給藥，中、重度中毒患者均須靜脈給予。在用阿托品過程中，注意達到“化量”指標，即當病兒瞳孔散大、不再縮小，面色轉(zhuǎn)紅，皮膚干燥，心率增快，肺水腫好轉(zhuǎn)，意識開始恢復時，始可逐漸減少阿托品用量，并延長注射間隔時間，待主要癥狀消失，病情基本恢復時停藥。停藥后仍需繼續(xù)觀察，如有復發(fā)征象，立即恢復用藥。654-2的藥理作用與阿托品基本相同，毒性較小，治療量和中毒量之間距離較大，其"化量"指標亦和阿托品相同，輕度有機磷中毒單用阿托品或654-2即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治療。②膽堿酯酶復能劑如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、雙復磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機磷的磷?；?，恢復膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進入體內(nèi)的有機磷直接結(jié)合，故對解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、乙硫磷、蘇化203等急性中毒療效顯著，對敵百蟲等療效較差，重癥中毒時應與阿托品同用；對馬拉硫磷、樂果療效可疑。對谷硫磷及二嗪農(nóng)無效。故對后幾種有機磷農(nóng)藥中毒的治療，應以阿托品為主，亦可應用雙復磷。雙復磷復活膽堿酯酶的作用強，較易透過血腦屏障，并有阿托品樣作用，故對有機磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果。對敵百蟲中毒，效果較解磷定好。本品可作皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較多，如劑量過大，尚可引起室性早搏、傳導阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作。特效解毒藥物的劑量和用法：均應早期、足量應用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應監(jiān)測紅細胞膽堿酯酶活性，＜30％時，必須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考：（1）輕度中毒阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次10～15mg/kg，加于5％～25％葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時，阿托品或后二者之一均可于2～4小時重復1次，至癥狀消失為止。一般1～2次即可。（2）中度中毒應以阿托品與膽堿酯酶復能劑合用，阿托品劑量為每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次15～30mg/kg，靜脈注射。每2～4小時可重復1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長用藥間隔時間。膽堿酯酶復能劑對谷硫磷和二嗪農(nóng)等無效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.03～0.05mg/kg，15～30分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長間隔時間。（3）重度中毒應用阿托品每次0.05～0.1mg/kg，靜脈注射。特別對危重病人，開始應大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.1～0.2mg/kg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，以后改為每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量），10～20分鐘1次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識恢復時，減量并延長注射時間。同時靜注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如癥狀無好轉(zhuǎn)，可于半小時后重復1次，劑量減半或20mg/kg；以后視病情需要，可每2～4小時1次或改為靜脈點滴，每小時0.4g。如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復能劑的用量，延長用藥間隔時間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少6小時以后）。待癥狀基本消失后至少還應觀察24小時。此外，有機磷中毒時也可酌情選用654-2（代替阿托品）及雙復磷。654-2的劑量和用法：輕癥中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為1～2mg/kg，靜注；重癥中毒每次為2～4mg/kg，靜注。必要時每隔10～30分鐘可重復給藥。雙復磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為5～10mg/kg；重度中毒每次為10～20mg/kg。根據(jù)病情，每隔30分鐘～3小時1次。