小兒血小板減少性紫癜

      是小兒最常見的出血性疾病，其特點(diǎn)是自發(fā)性出血，血小板減少，出血時(shí)間延長和血塊收縮不良。骨髓中巨核細(xì)胞的發(fā)育受到抑制。根據(jù)北京兒童醫(yī)院1955～1980年因出血性疾病住院的病兒4000例統(tǒng)計(jì)，其中血小板減少性紫癜1004例，占25.1％。近年的研究均支持itp的免疫與免疫機(jī)制有關(guān)，因此認(rèn)為應(yīng)改稱為免疫性血小板減少性紫癜（immune hrombocytopenic purpura）。
      【診斷】
      臨床以出血為主要癥狀，無明顯肝、脾及淋巴結(jié)腫大，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/l,骨髓核細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞總數(shù)增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體（paigg、m、a），血小板壽命縮短，并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。
      【治療措施】
      1.一般療法：急性病例主要于發(fā)病1～2周內(nèi)出血較重，因此發(fā)病初期，應(yīng)減少活動(dòng)，避免創(chuàng)傷，尤其是頭部外傷，尤其是頭部外傷，重度者臥床休息。應(yīng)積極預(yù)防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦須避免。給予足量液體和易消化飲食，避免腔粘膜損傷。為減少出血傾向，常給大量維生素c及p。局部出血者壓迫止血。一般病例不需給以特殊治療。若出血嚴(yán)重或疑有顱內(nèi)出血者，應(yīng)積極采取各種止血措施。慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療，但應(yīng)避免外傷，預(yù)防感染，有時(shí)輕微呼吸道感染即可引起嚴(yán)重復(fù)發(fā)。對出血嚴(yán)重或久治不愈者應(yīng)進(jìn)行如下特殊療法。
      2.輸新鮮血或血小板：僅可作為嚴(yán)重出血時(shí)的緊急治療。因患者血中存在抗血小板抗體，輸入的血可很快破壞，壽命短暫（幾分鐘至幾小時(shí)）。故輸血或血小板不能有效提高血小板數(shù)。但有人認(rèn)為輸入血小板后可迅速降低毛細(xì)血管脆性，而減輕出血傾向。
      3.腎上腺皮質(zhì)激素：一般認(rèn)為激素的療效系由于：①降低毛細(xì)胞細(xì)血管通透性，減少出血傾向;②減低免疫反應(yīng)，并可減少paigg的產(chǎn)生及抑制脾臟單核巨噬細(xì)胞對附有抗體血小板的吞噬作用。故在itp患者早期應(yīng)用大量激素后，出血現(xiàn)象可較快好轉(zhuǎn)。目前仍主張?jiān)诎l(fā)病1個(gè)月內(nèi)（特別是2周內(nèi)）病情為中度以上或發(fā)病時(shí)間雖長，但病情屬重度以上的病人應(yīng)給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。一般用強(qiáng)的松60mg/m2·d(2mg/kg·d)分2～3次或清晨一次口服。若出血嚴(yán)重，強(qiáng)的松可用至120mg/m2·d口服或用氫化可的松400mg/m2·d或氟美松10～15mg/m2·d靜脈點(diǎn)滴，待出血好轉(zhuǎn)即改為強(qiáng)的松60mg/m2·d。一般用藥3周左右，最長不超過4周，逐漸減量至停藥。
      4.大劑量丙種球蛋白靜點(diǎn)：對重茺以上出血病兒，亦可靜脈點(diǎn)滴輸入大劑量精制丙種球蛋白（igg），約0.4g/kg·d，連用5天。約70%～80%的病人可提高血小板計(jì)數(shù)，特別對慢性患者有暫代切脾手術(shù)的傾向。但此種精制品費(fèi)用昂貴，一時(shí)不易推廣。
      5.免疫抑制劑：激素治療無效者尚可試用：①長春新堿每次1.5～2mg/m2（最大劑量2mg/次）靜脈注射每周一次;或每次0.5～1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注，連用4～6周為1療程。用藥后血小板可見上升，但多數(shù)病人停藥后又下降，僅少數(shù)可長期緩解。因療效短暫，故較適用于手術(shù)前準(zhǔn)備。②環(huán)磷酰胺2～3mg/kg·d口服或每次300～600mg/m2靜脈注射，每周1次。有效時(shí)多在2～6周，如8周無效可停藥。有效者可繼續(xù)用藥4～6周。③硫唑嘌呤1～3mg/kg·d，一般一個(gè)月后方可顯效。這些免疫抑制劑可與皮質(zhì)激素合用。
      6.其它藥物：近年來國內(nèi)外試用炔羥雄烯異惡唑（達(dá)那唑danazol，dnz），這一非男性化人工合成雄激素，治療頑固性慢性itp患者，即刻效果尚好，維持效果時(shí)間較短，故對準(zhǔn)備切脾手術(shù)而需血小板暫時(shí)上升者有一定價(jià)值。其作用現(xiàn)認(rèn)為可調(diào)整t細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能，從而降低抗體的產(chǎn)生，并可減少巨噬細(xì)胞對血小板的消除。
      7.脾切除療法：脾切除對慢性itp的緩解率為70%～75%。但應(yīng)嚴(yán)重掌握手術(shù)指征，盡可能推遲切脾時(shí)間。
      【病因?qū)W】
      約80%病兒在發(fā)病前3周左右有病毒感染史，多為上呼吸道感染，還有約20%病人的先驅(qū)病是風(fēng)疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝炎、巨細(xì)胞包涵體病等疾病。約1%病例因注射活疫苗后發(fā)病。
      【發(fā)病機(jī)理】
      目前認(rèn)為病毒感染引起itp不是由于病毒的直接作用而是有免疫機(jī)制參與;因?yàn)槌Ｔ诓《靖腥竞?～3周發(fā)病，且患者血清中大多數(shù)存在血小板表面包被抗體（paigg）增加，引起血小板被吞噬細(xì)胞所破壞。急性型比慢性型抗體量更高，血小板破壞更多。有的病人同時(shí)發(fā)生血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血;新生兒患者均半數(shù)母親患有同樣疾病;這些現(xiàn)象都支持itp是免疫性疾病。
      【臨床表現(xiàn)】
      本病見于小兒各年齡時(shí)期，分急性（≤6個(gè)月）與慢性（＞6個(gè)月）兩型。小兒時(shí)期多為急性itp，多見于嬰幼兒時(shí)期，7歲以后明顯減少。春季發(fā)病數(shù)較高。既往無出血史，發(fā)病突然，出血嚴(yán)重，出血前不久或出血的同時(shí)往往患上呼吸道感染。慢性病例無明顯年齡高峰但多見于學(xué)齡期，多數(shù)發(fā)病潛隱，出血癥狀較輕，約10%病人是由急性轉(zhuǎn)為慢性。也可依照病情分為四度：①輕度：血小板＜100×109/l（10萬/mm3）而＞50×109/l，只在外傷后出血;②中度：血小板≤50×109/l而＞25×109/l，尚無廣泛出血;③重度：血小板＜25×109/l而＞10×109/l,見廣泛出血，外傷處出血不止。④極重度：血小板＜10×109/l,自發(fā)性出血不止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。
      itp出血的特點(diǎn)是皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針頭大小的皮內(nèi)或皮下出血點(diǎn)，形成瘀點(diǎn)或瘀斑;四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫;有些患者以大量鼻衄（約占20%～30%）或齒齦出血為主訴。常見嘔血或黑便，多為口鼻出血時(shí)咽下所致，發(fā)生真正胃腸道大出血者并不多見。球結(jié)膜下出血也是常見癥狀。偶見肉眼血尿。約1%患者發(fā)生顱內(nèi)出血，成為itp致死的主要原因。青春期女孩可見月經(jīng)過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)等處，極為少見。
      除了皮膚、粘膜出血外，僅10%～20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發(fā)病常伴有發(fā)熱。出血嚴(yán)重者可有失血性貧血，側(cè)可發(fā)生失血性休克。常伴有局部血腫的相應(yīng)癥狀，顱內(nèi)出血時(shí)表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等癥狀。急性暴發(fā)型病人除血小板減少外，常伴有血管壁的損害，故出血較重。
      【輔助檢查】
      1.血象 出血不重者多無紅、白細(xì)胞的改變，偶見異常淋巴細(xì)胞，提示由于病毒感染所致。急性出血時(shí)期或反復(fù)多次出血之后，紅細(xì)胞及血紅蛋白常減少，白細(xì)胞增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞于大出血后可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109l以下，出血輕重與血小板高低成正比，血小板＜50×109l時(shí)可見自發(fā)出血，＜20×109l時(shí)出血明顯，＜10×109l時(shí)出血嚴(yán)重。慢性患者可見血小板形態(tài)大而松散，染色較淺;出血時(shí)間延長，凝時(shí)時(shí)間正常，血塊收縮不良或不收縮;凝血酶原消耗減少，凝血活酶生成不良。血小板極度減少時(shí)，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血時(shí)間延長，血小板壽命很短。
      2.骨髓象 出血嚴(yán)重者可見反應(yīng)性造血功能旺盛。急性病例巨核細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿?慢性病人巨核細(xì)胞多增高，多在0.2×109l（200/mm3）以上，甚至高達(dá)0.9×109l〔正常值（0.025～0.075）×109l〕。巨核細(xì)胞分類：原巨核細(xì)胞和幼稚巨核細(xì)胞百分比正?；蛏愿?成熟未釋放血小板的巨核細(xì)胞顯著增加，可達(dá)80%;而成熟釋放血小板的巨核細(xì)胞極少見。為了確診此病而排除白血病或再生障礙性貧血時(shí)須進(jìn)行骨髓檢查。
      3.血小板抗體檢查 主要是血小板表面igg(pa igg)增高，陽性率為66%～100%。發(fā)同時(shí)檢測paigg、paigm、paiga可提高檢測陽性率。paigg增高并非本病特異性改變，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板減少性紫癜paigg不增高。此外系統(tǒng)觀察paigg變化對itp的預(yù)后有指導(dǎo)意義。一般在paigg下降時(shí)血小板才上升，有人報(bào)告每個(gè)血小板paigg量＞1.1×10-12g的病例用激素治療無效，而每個(gè)血小板paigg量為（0.5～1.0）×10-12g的病例激素療效好。切脾前如果paigg極高亦預(yù)示手術(shù)效果不好。如激素治療或切脾手術(shù)后paigg恢復(fù)正常則預(yù)后好。如paigg持續(xù)增高則提示治療無效。
      此外還可測血清中血小板抗體，約54%～57%病人血清中抗體增設(shè)。但血清中游離的血小板抗體與血小板表面igg的陽性率并不平行。
      4.血小板壽命縮短 應(yīng)用同位素51cr或111in標(biāo)記血小板輸給itp病人：進(jìn)行測定，病人血小板壽命明顯縮短，甚至只有幾小時(shí)（1～6小時(shí)，正常為8～10天）。應(yīng)用同伴素體表計(jì)數(shù)法還可測出血小板阻留和破壞部位（脾、肝、肺、骨髓）。應(yīng)用血小板粘附與聚集試驗(yàn)等對慢性itp病人有時(shí)可測出血小板功能異常。
      【鑒別診斷】
      臨床常需與以下疾病鑒別：
      (1)再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。
      (2)急性白血?。篿tp特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。
      (3)過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。
      (4)紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時(shí)應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞（lec）可助鑒別。
      (5)wiskortt-aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對adp、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應(yīng)。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內(nèi)死亡。
      (6)evans綜合征：特點(diǎn)是同時(shí)發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，coomb?s試驗(yàn)陽性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
      (7)血栓性血小板減少性紫癜，見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ?dòng)脈，以前認(rèn)為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實(shí)為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個(gè)器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。血清抗人球蛋白試驗(yàn)一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時(shí)組合緩合作用。
      (8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏和中毒（藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應(yīng)，破壞血小板。過敏反應(yīng)開始時(shí)可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等）、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細(xì)檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。
      【預(yù)后】
      根據(jù)北京兒童醫(yī)院974例itp的遠(yuǎn)期隨訪，急性病例在6個(gè)月內(nèi)痊愈者占78.3%，反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)為慢性的患才中約1/3不須特殊治療多在3年內(nèi)自愈。慢性病例的病程自6月至10余年不等，可反復(fù)發(fā)作，兩次發(fā)作新時(shí)期可短至數(shù)十天，長達(dá)數(shù)年。慢性型中有72例作了脾切除手術(shù)，術(shù)后痊愈及好轉(zhuǎn)者占80.5%。隨訪病例中死亡者15例（1.9%），確知死于顱內(nèi)出血者8例，全身大出血者3例，其它出血2例。死亡前的血小板計(jì)數(shù)均＜50×109/l（5萬/mm3以下），其中11例＜10×109/l?？偟膩碚f此病預(yù)后比較良好，曾有報(bào)道凡年齡在10歲以下，發(fā)病急的，繼發(fā)于感染的，約90%于6個(gè)月內(nèi)痊愈。但應(yīng)及時(shí)防治感染、避免外傷特別預(yù)防顱內(nèi)出血，如出血嚴(yán)重者及早進(jìn)行皮質(zhì)激素治療。
      

      您好治療要點(diǎn) 急性型多數(shù)，1一2月內(nèi)自愈，輕癥無需特殊治療。出血嚴(yán)重或血小板計(jì)數(shù)＜20×109／L，宜采取綜合治療。 一、腎上腺皮質(zhì)激素 發(fā)病二周內(nèi)，病情中度以上可用、常用制劑有： 強(qiáng)的松1-2mg／kg(60mg／m2／d)清晨一次服。出血控制后劑量遞減，療程不超過4周。 二、止血藥及提升血小板輔助藥維生素c，止血敏，安諾血等可協(xié)同激素止血。利血生，脫氧核苷酸，胺肽素可酌情應(yīng)用。 三、免疫抑制藥 慢性型1TP出血不重而血小板計(jì)數(shù)＜60×109／L，可試用免疫抑制劑。 四、脾切除，適應(yīng)征如下 (一)慢性型，病程半年以上，療效不顯。 (二)長期依賴激素維持一年以上。 (三)血小板始終＜40×109／L，伴嚴(yán)重出血。 (四)年齡＞5歲。 五、丙種球蛋白靜脈注射適用于急重型，有危及生命的嚴(yán)重出血者，可供搶救急用。劑量0．4g／kg／d靜注，連用5天。 六、嚴(yán)重出血時(shí)可輸注血小板懸液，每次輸1u／kg。