老年癡呆、鬧梗塞出院后怎樣治療？

      病情分析：
      腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化,血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄,進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成,使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞,導(dǎo)致腦組織缺血,缺氧,壞死,引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病.
      腦梗塞的主要因素有：高血壓病,冠心病,糖尿病,體重超重,高脂血癥,喜食肥肉,許多病人有家族史.多見(jiàn)于45～70歲中老年人.
      (一) 腦梗塞的先兆癥狀
      腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病,有的病人一覺(jué)醒來(lái),發(fā)現(xiàn)口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃東西掉飯粒,舉不動(dòng)筷子,這就是發(fā)生了腦梗塞,常使人猝不及防.只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感,說(shuō)話不清,一過(guò)性眼前發(fā)黑,頭暈或眩暈,惡心,血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀.這些先兆癥狀一般很輕微,持續(xù)時(shí)間短暫,常常被人忽視.
      (二) 腦梗塞的臨床表現(xiàn)：
      梗塞的部位和梗塞面積有所不同,最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：
      (1)起病突然,常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病.起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰.
      (2)頭痛,眩暈,耳鳴,半身不遂,可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體,可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重,并出現(xiàn)吞咽困難,說(shuō)話不清,惡心,嘔吐等多種情況,嚴(yán)重者很快昏迷不醒.每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種.
      (3)腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%～89.2%,顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%.因此,早期CT檢查有助于鑒別診斷,排除腦出血等病變.這是十分重要的,發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方.當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi),或梗塞灶小于8毫米,或病變?cè)谀X干和小腦處,腦CT檢查往往不能提供正確診斷.必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查,以免延誤治療.
      (4)有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病,病人可以無(wú)癥狀或癥狀輕微,因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病,有的已屬于陳舊性病灶.這種情況以老年人多見(jiàn),病人常伴有高血壓病,動(dòng)脈硬化,高脂血癥,冠心病,糖尿病等慢性病.腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作,有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞,有的病人病情穩(wěn)定,多年不變.故對(duì)老年人“無(wú)癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視,在預(yù)防上持積極態(tài)度.
      (三)腦梗塞的救護(hù)措施：
      腦梗塞應(yīng)盡早及時(shí)地治療,雖然不及腦出血兇險(xiǎn),但是病人大多年老體弱,諸多慢性病纏身,在治療上有許多謹(jǐn)慎用藥的情況,加之梗塞區(qū)可以在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大,還會(huì)發(fā)生許多合并癥,所以腦梗塞的死亡率也是比較高的,而且殘廢率高于腦出血.
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      治療原則主要是改善腦循環(huán),防治腦水腫,治療合并癥.
      1?適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng) 可以起到改善腦循環(huán)的作用,但有神志不清的應(yīng)臥床休息,加強(qiáng)護(hù)理.
      2?改善腦部血循環(huán) 增加腦血流量,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,以圖縮小梗塞面積.選用低分子右旋糖酐,706代血漿,維腦路通,復(fù)方丹參注射液,川芎嗪等藥,每日1～2次,靜滴液量250～500毫升,連用7～10天.有頭痛,惡心,嘔吐或意識(shí)障礙者,可用20%甘露醇脫水治療,每日2次,每次250毫升.
      3?溶血栓療法 常用尿激酶,鏈激酶溶解血栓.用國(guó)產(chǎn)尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)單位加入0.56摩爾/升10%葡萄糖液中靜滴,每日1次,每療程10天.也有人采用尿激酶頸動(dòng)脈給藥治療腦梗塞,一般在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用,由于采用頸動(dòng)脈穿刺注藥,難度較大,必須在醫(yī)院應(yīng)用.溶栓治療應(yīng)早期應(yīng)用的原因,是由于血栓形成的第1天內(nèi),富含水分,易溶解,這樣見(jiàn)效快,療程短,但要密切觀察病情,以免引起腦出血的嚴(yán)重后果.
      4?高壓氧治療 經(jīng)實(shí)踐證明對(duì)治療腦梗塞效果很好,可以大大降低腦梗塞的病殘率.宜于早期應(yīng)用,每日一次,10次為1療程,每次吸氧時(shí)間90～110分鐘,必須在密閉加壓艙進(jìn)行,受條件限制.
      5?調(diào)節(jié)血壓,控制高血脂,高血糖 目的是控制發(fā)病的危險(xiǎn)因素.但血壓過(guò)高的不要降壓太快;血壓過(guò)低時(shí)適當(dāng)給予提高.腦梗塞病人往往血糖高,對(duì)治療不利,必須積極控制.
      6?昏迷病人注意保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰,翻身拍背,活動(dòng)肢體,預(yù)防肺炎和褥瘡發(fā)生.
      (四)腦梗塞的預(yù)防措施：
      腦梗塞容易復(fù)發(fā),而且一次比一次嚴(yán)重.
      提倡小劑量阿司匹林口服,每日0.1～0.3克即可.其他可選用抗栓丸,西比靈,維腦路通等藥,長(zhǎng)期服用.
      出現(xiàn)先兆癥狀時(shí),可以選用低分子右旋糖酐,復(fù)方丹參注射液,4%碳酸氫鈉注射液靜滴,每日1次,連用7～10天.
      積極治療高血壓病,糖尿病,冠心病,保持樂(lè)觀豁達(dá)的生活態(tài)度,避免情緒激動(dòng),過(guò)度疲勞.
      限制鈉鹽,控制體重,忌煙酒.重視防治發(fā)燒,脫水,腹瀉,大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況.
      
      腦梗塞俗稱“中風(fēng)”或“腦卒中”.“中風(fēng)”分為“出血性中風(fēng)”和“缺血性中風(fēng)”,“缺血性中風(fēng)”即腦梗塞,它包括腦血栓形成,腦栓塞等,腦梗塞在所有中風(fēng)中占70％至80％,近幾年來(lái)明顯增多,且向年輕化發(fā)展.有的病人僅僅27歲,但大多數(shù)為45歲以上的中老年.
      腦梗塞的主要病理變化是在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上,血管內(nèi)形成血栓,阻塞了血流,造成腦組織的缺血,缺氧和壞死,使病人出現(xiàn)偏癱,失語(yǔ),偏側(cè)肢體麻木,走路不穩(wěn),大小便失禁,精神錯(cuò)亂,癡呆,甚至成為植物人,部分腦干梗塞和大面積腦梗塞可致命.早期治療,早期干預(yù)可以改善病人預(yù)后,減輕和減少致殘.因?yàn)榇罅颗R床資料表明,發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)經(jīng)過(guò)有效的溶栓治療,可以使血栓溶解血管再通,使腦梗塞痊愈率達(dá)到70％至80％,個(gè)別資料報(bào)道可達(dá)近90％,不留有任何后遺癥.
      [治法>：益氣和血,通絡(luò)降脂,活血,化痰
      [藥方>：黃芪30丹參20廣地龍12川芎15赤芍12當(dāng)歸15膽南星10白芍12石菖蒲15葛根20水蛭10山楂18首烏20
      [化裁>：1.肝陽(yáng)偏亢者,加天麻10鉤藤122.血壓偏高者,加夏枯草18石決明203.痰多者,加天竺黃124.大便干結(jié)者,加大黃105.出現(xiàn)面癱者,加全蝎10附子86.失語(yǔ)者,加遠(yuǎn)志12郁金127.上肢不遂者,加桑枝15姜黃128.下肢不遂者,加桑寄生15杜仲15
      長(zhǎng)期服用阿司匹林`他汀類藥物.急性腦梗塞的治療原則：個(gè)體化,分型,分期進(jìn)行治療（一）溶栓治療：即發(fā)病后3以內(nèi)進(jìn)行.可靜脈給藥溶栓,也可動(dòng)脈給藥溶栓,動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床.常用藥物有尿激酶,纖溶酶原激活劑（t－PA）.溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血,心源性栓塞腦出血的機(jī)會(huì)更高.
      （二）抗凝治療：常用的藥物有肝素,低分子肝素,必須作凝血檢測(cè).主要的副作用是出血,其中低分子肝素較普通肝素更安全.
      （三）抗血小板藥物：（1）阿司匹林,是經(jīng)濟(jì),實(shí)惠,安全及最常規(guī)的抗血小板預(yù)防用藥,最低有效劑量為50mg或75mg／天.急性
      期可增加劑量至300mg／天.用藥過(guò)程不需要血液學(xué)方面的檢測(cè).腸溶阿司匹林可明顯降低副作用.（2）抵克立得,可作為治療用藥和
      預(yù)防用藥,劑量及用法是125～250mg／天,進(jìn)餐時(shí)口服.用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)血象,肝功能及出凝血等.少數(shù)病人可能出現(xiàn)粒細(xì)胞減少,黃
      疸和轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用,出血時(shí)間延長(zhǎng),潰瘍病,血小板減少癥及出血性疾病者慎用.該藥價(jià)格較阿司匹林貴.（3）氯吡格雷：歐美
      已經(jīng)開(kāi)始使用,該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同.
      （四）降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成,常用藥物有降纖酶,東菱精純克栓酶及蝮蛇抗栓酶等.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使
      用.用藥過(guò)程中應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原等.
      （五）血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度,改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量不足,常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等.
      （六）腦保護(hù)劑：（1）鈣離子拮抗劑：阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載,防止血管痙攣,增加血流量.常用藥物有尼莫地平,尼卡地平,鹽酸氟
      桂嗪和腦益嗪等.（2）胞二磷膽堿：具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用.（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強(qiáng)劑.（4）其它：維生素E,維生素C和甘露
      醇也具有抗氧化和自由基清除的作用.
      （七）中醫(yī)中藥：中藥有復(fù)方丹參,川穹嗪等.同時(shí)輔以針灸及按摩等治療.
      （八）康復(fù)治療：是國(guó)外治療腦血管病最主要的方法,一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統(tǒng),規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療.
      （九）一般治療：（1）調(diào)整血壓,腦梗塞時(shí)要慎重使用降壓藥,如血壓為150～160／100時(shí)不需要使用降壓藥.血壓降的過(guò)低可加重
      腦缺血.（2）保持呼吸通暢,呼吸困難者可給予吸氧,必要時(shí)氣管切開(kāi).（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫,急性特別是大面積腦梗塞時(shí)可出
      現(xiàn)腦水腫,是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見(jiàn)原因.應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓,腎功能異常者可用甘油果糖和速尿.（4）預(yù)防和治療呼吸道和
      泌尿系感染,合理應(yīng)用抗生素.（5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成,可皮下注射低分子肝素或肝素制劑.（6）早期活動(dòng)防止褥瘡形成,每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體.避免受壓和褥瘡形成.（7）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).根據(jù)病人的具體情況行鼻飼,靜脈高營(yíng)養(yǎng)等,給病人創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì).