膝關(guān)系退行性病變引起的半月板損傷

      指導(dǎo)意見：
      1.非手術(shù)治療在半月板的周圍血供區(qū)(紅區(qū))發(fā)生急性撕裂是非手術(shù)治療的指征。對于急性損傷同時伴有慢性或反復(fù)出現(xiàn)的癥狀，以及既往有半月板損傷體征者，非手術(shù)治療往往無效。在血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)一個小的無移位或不完全撕裂，在損傷初期適當(dāng)處理是能夠愈合的；通過MRI或應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡觀察到血管區(qū)內(nèi)小的、穩(wěn)定的急性撕裂，石膏固定3～6周后，大多數(shù)在這個固定期內(nèi)能夠愈合。慢性撕裂即使在血管區(qū)，不應(yīng)用手術(shù)清創(chuàng)縫合也將不能愈合。非手術(shù)治療對于籃柄狀半月板撕裂引起的膝關(guān)節(jié)交鎖的患者是不適當(dāng)?shù)摹Ｒ驗檫@種撕裂是發(fā)生在半月板的無血管部位，將不可能愈合，必須手術(shù)治療。但臨床上醫(yī)生多數(shù)無法對半月板是在“紅區(qū)”或“白區(qū)”的撕裂作出定位診斷，因此，即使是急性撕裂，保守治療是否能獲得愈合仍然是不可知的。但不應(yīng)放棄愈合的機會。非手術(shù)治療的措施包括長腿石膏固定4～8周，允許患者用拐杖帶石膏負重。在石膏固定中，進行股四頭肌的等長訓(xùn)練，并在石膏去除后繼續(xù)膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。假如非手術(shù)治療癥狀復(fù)發(fā)，則說明半月板未獲得愈合。非手術(shù)治療最重要的是治療過程中的康復(fù)訓(xùn)練，避免膝關(guān)節(jié)肌群的萎縮。鑒于半月板在膝關(guān)節(jié)中的重要功能和半月板切除后對關(guān)節(jié)退變進程的顯著影響，對半月板損傷的處理原則應(yīng)該是盡可能地保留正常、穩(wěn)定的半月板組織。因此針對半月板損傷的類型，采用個體化的手術(shù)方案包括半月板縫合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。此外，近年來，半月板移植術(shù)也已經(jīng)在臨床開展并取得了短期隨訪的成功。2.關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)為了用盡可能小的創(chuàng)傷對半月板損傷進行有效的治療，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)無疑是最好的選擇。關(guān)節(jié)鏡下可以完成半月板的所有術(shù)式。3.半月板切除術(shù)。注意事項：正常半月板是膝關(guān)節(jié)重要的結(jié)構(gòu)，雖然患者切除了半月板仍然可以正常活動，但常發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)晚期退行性改變。另外，半月板的許多其他作用的喪失可影響到膝關(guān)節(jié)長期的功能。因此，半月板的切除手術(shù)方案的確定應(yīng)該是慎重的。半月板切除術(shù)的成功結(jié)果取決于許多因素，包括適當(dāng)?shù)牟僮髌餍?、熟練的手術(shù)技術(shù)，針對性的術(shù)后護理及康復(fù)訓(xùn)練。半月板切除術(shù)應(yīng)該在止血帶下操作，盡量清晰地顯露半月板，避免盲目地切除可能是正常的半月板和損傷關(guān)節(jié)面。為更好地完成開放的半月板手術(shù)，需要的特殊器械包括葉狀半月板拉鉤、Kocher鉗、半月板刀、腦膜剪、髓核鉗等。關(guān)節(jié)鏡專用的手工操作工具和電動刨削器等同樣適用于切開手術(shù)操作，并且更有益于開放手術(shù)中進行半月板部分切除和次全切除的操作。做內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)時，要保護隱神經(jīng)的髕下支。隱神經(jīng)由后經(jīng)過縫匠肌，在縫匠肌肌腱與股薄肌之間穿出筋膜，位于小腿內(nèi)側(cè)皮下；切斷隱神經(jīng)的髕下支將產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)前方的知覺遲鈍或者疼痛的神經(jīng)瘤。(1)內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)：髕骨內(nèi)側(cè)做一前內(nèi)側(cè)切口，與髕骨和髕腱平行，約5cm長，達關(guān)節(jié)線下方，再延伸易導(dǎo)致隱神經(jīng)髕下支損傷的危險。但過小的切口是得不償失的，因為小切口可能使重要的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷遺漏。切開關(guān)節(jié)囊與滑膜，分別延伸兩端滑膜切口，吸出關(guān)節(jié)液。當(dāng)切開前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和滑膜時，小心保護半月板前角，用探針系統(tǒng)地檢查關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)：內(nèi)側(cè)半月板、髕骨關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)股骨和脛骨的關(guān)節(jié)面、交叉韌帶、脛骨前棘。最好使用專門的光源，以獲得清晰的觀察。用探針觸摸半月板下面，暴露半月板下面的撕裂及后角。然后充分伸膝檢查髕上囊，因切口小，僅能看到內(nèi)側(cè)部分，輕微屈曲并用力外翻膝關(guān)節(jié)，牽開脛側(cè)副韌帶，檢查內(nèi)側(cè)半月板的前2/3部?？隙ㄓ兴毫褧r，切除半月板，籃柄狀撕裂的內(nèi)側(cè)部分半月板可僅切除籃柄部分，而不必全切除。直視下顯露半月板前角附著部，用Kocher鉗抓住前部分向關(guān)節(jié)中央維持輕微的牽引，助手用葉狀牽開器小心牽開脛側(cè)副韌帶，直視下游離半月板中部。用半月板刀的凹面，切開半月板周圍附著部向后推進。后角部分可能向后回縮，在膝關(guān)節(jié)屈曲脛骨外旋位，牽拉半月板后部向前，以弧形半月板刀將整個后附著部分離，牽拉半月板進入髁間凹，剩余的后角附著部能夠在直視下，用半月板刀，通過髁間凹完整的切除。當(dāng)關(guān)節(jié)間隙狹窄，半月板刀通過脛骨髁的內(nèi)側(cè)緣困難時，加用輔助的后內(nèi)側(cè)切口，允許更完全和更容易分離后角，同時可收緊或恢復(fù)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，特別是后斜韌帶和半膜肌的關(guān)節(jié)囊延伸部。通過這個切口可暴露半月板的后部分，并經(jīng)前切口牽開、游離半月板前2/3，用止血鉗將游離的半月板拉向后內(nèi)側(cè)切口。在直視下切開后角周圍附著部，以完成內(nèi)側(cè)半月板的完整切除?；蛟诮?jīng)前內(nèi)切口切除內(nèi)側(cè)半月板大部后，再經(jīng)此輔助切口將半月板后角碎片切除。徹底沖洗并檢查關(guān)節(jié)，切除殘余的半月板，取出關(guān)節(jié)內(nèi)切削碎片。逐層縫合。(2)內(nèi)側(cè)半月板籃柄狀撕裂的部分切除術(shù)：如半月板的撕裂的“籃柄”進入髁間凹，則橫形切斷中央部與周圍部分前面的連接處，用Kocher鉗抓住“籃柄”，拖向前面，用半月板切除刀在直視下向后切斷“籃柄”的后附著?！盎@柄”通常少于半月板寬度的1/2，保留周圍部分，將繼續(xù)保持部分功能。注意檢查有無其他的撕裂，并用探針檢查殘余的半月板周圍緣。保證留下穩(wěn)定平衡的半月板邊緣以保持其在關(guān)節(jié)穩(wěn)定中的作用。