支氣管哮喘的小孩子是怎么治的？

      治療主要包括：抗氣道炎癥的藥物，支氣管擴(kuò)張藥和特異免疫治療，抗炎藥物能抑制及預(yù)防氣道炎癥的發(fā)展，降低氣道高反應(yīng)性；支氣管擴(kuò)張藥可緩解氣道阻塞的癥狀，目前認(rèn)為，單用支氣管擴(kuò)張藥作對(duì)癥治療，特別對(duì)中重度哮喘患者病人是不利的。
      

      病情分析：
      兒童哮喘的注意事項(xiàng)：
      1、注意天氣變化：寒冷時(shí)及時(shí)給小孩添加衣物，避免受風(fēng)寒，要特別注意頸部的保暖，最好給孩子穿純棉織品。冷空氣、空氣濕度的變化、氣壓的高低均可誘發(fā)兒童哮喘的發(fā)作。
      2、注意耐寒鍛煉和耐力鍛煉：耐寒鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，以免誘發(fā)哮喘，應(yīng)該從夏秋季開(kāi)始?；枷男『⒁话慊顒?dòng)耐力較差，應(yīng)該選用不太劇烈的活動(dòng)，像游泳、慢跑或羽毛球等就很好。而短跑、足球、籃球等沖刺或?qū)剐源蟮倪\(yùn)動(dòng)不適合哮喘患兒。
      3、避免呼吸道感染：呼吸道病毒感染所誘發(fā)的氣道炎癥是引起哮喘病患者氣道高反應(yīng)性的重要原因之一，尤其是導(dǎo)致嬰幼兒哮喘和兒童哮喘的強(qiáng)烈致病因素。所以注意調(diào)節(jié)免疫力，預(yù)防呼吸道感染是非常重要的。
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      治療方案如下：1.噴射霧化方案
      (1)應(yīng)用原理：通過(guò)高壓氣體沖擊液體，產(chǎn)生霧滴，它具有霧滴直徑均勻、大小適中(1～5μm)、對(duì)液體中藥物成分無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)。
      (2)應(yīng)用原則：①平喘藥物可用擬腎上腺素和抗膽堿能藥物合用，擬腎上腺素藥物主要作用于小氣道、起效快，但維持時(shí)間短;抗膽堿能藥物主要作用于小氣道、起效相對(duì)較慢，但維持時(shí)間較長(zhǎng)，因而兩者合用有互補(bǔ)作用。②如要用霧化吸入糖皮質(zhì)激素，最好先吸入平喘藥物，再吸糖皮質(zhì)激素，以增加糖皮質(zhì)激素的吸入量。③要嚴(yán)格掌握用藥劑量，用藥期間注意心血管方面副作用的產(chǎn)生。
      2.GINA治療方案(1)制定的GINA：1994年在美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個(gè)國(guó)家的30多位專家組成小組，制定了關(guān)于管理和預(yù)防的全球策略。即《全球防治的創(chuàng)議》(GlobalInitiativeforAsthma，GINA)，用來(lái)規(guī)范緩解期哮喘的治療：①首先需要對(duì)哮喘患者的哮喘發(fā)作次數(shù)、夜間癥狀及肺功能狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)(表1)。②隨后根據(jù)哮喘分級(jí)確定吸入性糖皮質(zhì)激素用量(表2)。③然后每間隔3個(gè)月，對(duì)哮喘患者重新進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，根據(jù)新的分級(jí)情況重新吸入性糖皮質(zhì)激素用量，病情加重者加量，好轉(zhuǎn)者減量，直到最小維持量;因而這一方案又稱階梯式治療。④除吸入性糖皮質(zhì)激素外，還可用白三烯受體拮抗藥、細(xì)胞膜穩(wěn)定藥減輕氣道炎癥，減少糖皮質(zhì)激素用量。⑤用長(zhǎng)效或緩釋支氣管解痙藥緩解咳喘癥狀。
      (2)吸入糖皮質(zhì)激素(GCS)種類：吸入性GCS治療哮喘的高效性和局部選擇性的主要化學(xué)基礎(chǔ)是在于GCS甾體核的16α和17α或17β位置上有一個(gè)親脂基團(tuán)的置換。①重要特性：當(dāng)GCS甾體核的D環(huán)上用親脂基團(tuán)替代可得到3種重要特性：A.與GCS-R有非常高度的親和性，這是在呼吸道黏膜發(fā)揮作用所必需的。B.吸入GCS后能增加局部攝取(濃度)和延長(zhǎng)在組織中儲(chǔ)存時(shí)間。C.全身吸收后，易被肝臟轉(zhuǎn)化而快速滅活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必須首先溶解在氣道黏液中，然后才能作用于氣道組織，因而一個(gè)理想的吸入性GCS除了較強(qiáng)的脂溶性外，還需要一定的水溶性。②GCS的局部/全身作用的比例取決于：A.藥物在氣道中的局部活性。B.下呼吸道與口咽部藥物沉積之比。C.藥物經(jīng)肺或胃腸道吸收和首過(guò)代謝的周身活性。③吸入性GCS：目前臨床上常用的吸入性GCS有以下三大類：A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，貝可樂(lè)，BDP)：水溶性小，肝臟滅活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反應(yīng)相對(duì)較大，吸入藥物后要注意反復(fù)漱口，以減少藥物從胃腸道進(jìn)入機(jī)體。B.布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有較高的受體親和性和水溶性。肝臟滅活速度較倍氯米松快，肝臟通過(guò)兩種代謝途徑進(jìn)行代謝，首過(guò)代謝為90%，半衰期2.8h。C.氟替卡松(FluticasonePropionate，F(xiàn)P)：水溶性低，但受體親和力高，只通過(guò)一種代謝途徑，首過(guò)代謝為100%，半衰期8～14h。長(zhǎng)半衰期增加了反復(fù)用藥的危險(xiǎn)性，可導(dǎo)致組織內(nèi)藥物高濃度;長(zhǎng)半衰期可能與其高親脂性有關(guān)，可增加組織結(jié)合和分布容積。應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意根據(jù)年齡選擇合適的吸入裝置，以增加吸入效率(表3)。
      (3)白三烯受體拮抗藥：白三烯是人體三種必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代謝產(chǎn)物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4;其中LTC4、LTD4和LTE4被稱為“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因?yàn)樗鼈兌及粋€(gè)硫醚連接的肽，是20世紀(jì)70年代末發(fā)現(xiàn)的所謂“慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)”，主要由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞產(chǎn)生。半胱氨酰白三烯是引起哮喘慢性氣道炎癥的重要炎性介質(zhì)之一。孟魯司特鈉和扎魯司特是口服的選擇性白三烯受體拮抗藥，能特異性抑制半胱氨酰白三烯(CysLT1)受體，以阻斷白三烯引起的氣道炎癥;與糖皮質(zhì)激素合用，可減少激素用量。①孟魯司特鈉(順爾寧咀嚼片)：每片5mg;6～14歲5mg，2～6歲4mg每晚服。②扎魯司特(安可來(lái))：每片20mg12歲以上兒童使用20mg，1～2次/d。
      (4)肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：是一種非糖皮質(zhì)激素類抗炎制劑，可抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)也有選擇性抑制作用;主要用于輕中度哮喘病人。①色甘酸鈉(disodiumcromoglycate)：5mg/噴;每次5～10mg，3～4次/d。②尼多酸鈉(nedocromilsodium)：2mg/噴;每次4mg，3～4次/d。③酮替芬(ketotifen)：1mg/片;1歲1mg，2次/d。
      (5)長(zhǎng)效或緩釋藥：主要用于緩解階梯式治療期間的輕中度咳喘癥狀，特別是夜間咳喘以及運(yùn)動(dòng)后咳喘。部分長(zhǎng)效β受體激動(dòng)藥有抗炎作用。①長(zhǎng)效或控釋?duì)?受體激動(dòng)藥：A.沙丁胺醇控釋片(全特寧)：每片4mg，4mg/次，12h吞服。B.沙丁胺醇緩釋片(愛(ài)納靈)：每片4mg，3～12歲4mg，12h一次。C.丙卡特羅(美喘清)：每片25μg。6歲每次25μg，12h一次。D.班布特羅(幫備，Banbec)：1mg/ml×100ml。2～6歲5ml;>6歲10ml，每晚服。E.福莫特羅(Oxis都保)：4.5μg/噴。4.5μg，1次/d或12h一次吸入。②氨茶堿控釋片A.茶堿(舒弗美)：每片100mg。3～6歲50mg，>6歲100mg，2次/d。B.茶堿(優(yōu)喘平)：每片400mg。200～400mg，1次/d。
      3.特異性免疫治療(脫敏治療)脫敏治療是通過(guò)使用高效、標(biāo)準(zhǔn)化的純化抗原，使機(jī)體對(duì)變應(yīng)原反應(yīng)性降低，減輕氣道過(guò)敏性炎癥脫敏。與成人哮喘相比，呼吸道過(guò)敏在兒童哮喘中更為突出，使脫敏成為一種重要的治療兒童哮喘方法。天然變應(yīng)性原制劑療法有幾十年的歷史，是IgE介導(dǎo)的過(guò)敏疾患的惟一對(duì)因療法。這種療法的惟一缺點(diǎn)是需要多次注射才能達(dá)到(個(gè)體)最大劑量，而且由于IgE介導(dǎo)的(B細(xì)胞抗原決定族引起的)不良反應(yīng)，每次注射的變應(yīng)原劑量不能隨意增大。目前主要通過(guò)對(duì)變應(yīng)原加工，進(jìn)行化學(xué)修飾(如使用甲醛)，改變蛋白結(jié)構(gòu)，制成類變應(yīng)原。這種類變應(yīng)原，變應(yīng)原性減弱(B細(xì)胞抗原決定簇喪失)，而大多數(shù)T細(xì)胞抗原決定簇保留下來(lái)，免疫原性也得以保留。對(duì)類變應(yīng)原的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)使類變應(yīng)原吸附在氫氧化鋁上，與類變應(yīng)原水溶劑相比，不良反應(yīng)進(jìn)一步減輕，作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，注射次數(shù)減少。目前認(rèn)為脫敏治療對(duì)下列物質(zhì)過(guò)敏治療有效：
      (1)花粉引起的哮喘和：樺屬和樺木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草屬植物花粉、Parietaria植物花粉。
      (2)屋塵螨引起的哮喘和。
      (3)貓皮屑引起的哮喘。
      (4)真菌引起的哮喘：鏈格孢屬、支孢霉屬真菌。現(xiàn)強(qiáng)調(diào)脫敏治療應(yīng)從早期開(kāi)始進(jìn)行，它可以抑制已形成的變應(yīng)原過(guò)敏狀態(tài)的進(jìn)一步發(fā)展外，還能阻止機(jī)體對(duì)其他變應(yīng)原過(guò)敏的形成。脫敏治療之前應(yīng)進(jìn)行特異性診斷試驗(yàn)，以明確機(jī)體對(duì)什么過(guò)敏，以及過(guò)敏的強(qiáng)度，特異性診斷試驗(yàn)包括皮膚試驗(yàn)、變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)、血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定等方法，現(xiàn)多采用皮膚挑刺試驗(yàn)。脫敏治療包括兩個(gè)階段：遞增階段和維持階段。遞增階段是一個(gè)逐漸增加變應(yīng)原濃度的過(guò)程，目的是在減少機(jī)體反應(yīng)性同時(shí)，使IgE介導(dǎo)的不良反應(yīng)降低到最小程度。維持階段的時(shí)間至少需要3～5年。
      4.哮喘的長(zhǎng)期管理計(jì)劃哮喘的長(zhǎng)期管理是哮喘防治的重要環(huán)節(jié)之一，由于哮喘是一種慢性呼吸道疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，而且大部分時(shí)間在家中治療，因而對(duì)患兒進(jìn)行病情的隨訪、監(jiān)控，及時(shí)接受患兒及家長(zhǎng)的咨詢，對(duì)于控制疾病尤為重要。
      (1)哮喘的長(zhǎng)期管理計(jì)劃：包括以下6個(gè)部分：①教育病人與醫(yī)生發(fā)展成伙伴關(guān)系。②盡可能應(yīng)用肺功能評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘的癥狀的嚴(yán)重程度。③避免和控制哮喘的觸發(fā)因素。④建立長(zhǎng)期管理計(jì)劃。⑤建立哮喘發(fā)作時(shí)的計(jì)劃。⑥提供定期的隨訪。
      (2)哮喘長(zhǎng)期管理的目標(biāo)：①達(dá)到并維持癥狀的控制。②防止哮喘的發(fā)作。③最低限度(理想是不需要)應(yīng)用快速緩解藥β2激動(dòng)藥治療。④不需要再上急診或住院。⑤維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)。⑥盡可能地維持肺功能的正常。⑦最少的(或無(wú))藥物副作用。
      (二)預(yù)后哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，更重要的是與正確的治療方案有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)積極系統(tǒng)的治療后，能夠達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過(guò)積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達(dá)95%。青春期后超過(guò)50%的患者完全緩解，無(wú)需用藥治療。個(gè)別病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或合并有等疾病，治療相對(duì)困難。個(gè)別病人長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，易發(fā)展為，肺源性，最終導(dǎo)致。從臨床的角度來(lái)看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作是影響預(yù)后的重要因素。