健康咨詢描述:
姓名:吳建榮 性別:男 出生年月: 1954年9月1日 住址:湖南省衡陽市第六中學(xué)
為了便于尊敬的醫(yī)生了解我的病況,我將近兩年來的就醫(yī)情況、服藥情況以及就診時的檢查情況,詳細的記錄下來,懇請醫(yī)生耐心的看完:
一、病情概況:
2001年下半年在一次檢查中發(fā)現(xiàn)本人有高血壓,當(dāng)時血壓為170/120mmHg。同時發(fā)現(xiàn)本人左手左腳有輕微的、不自主的、不可控制的運動,以及愛出汗,當(dāng)時并沒引起注意。到2004年12月發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力,左腳行走稍有拖步感。至2005年3月自我感覺以上癥狀稍有加重,并伴有左肩左膝酸痛無力,說話氣不足、語速不快、不利落等。
二、就診概況:
1、 2004年12月8日就診于“衡陽南華大學(xué)附二醫(yī)院衡鋼分院”初診為:缺血性腦卒中、高脂血
癥、高血壓病3級(極高危)。
2、 2005年3月25日至3月30日在 “衡陽南華大學(xué)附一醫(yī)院”心血管科住院治療。入院診斷為:
原發(fā)性高血壓3級極高危組、腦血栓形成后遺癥。
入院后做了:三大常規(guī)檢查、頭部核磁共振、左膝關(guān)節(jié)愛克斯射線、胸部愛克斯射線、胸部B型超聲檢查、心臟超聲檢查和肌電圖檢查等等,均回報無明顯異常。血脂分析檢驗:甘油三脂8.4mmol/L、血清總膽固醇7.15mmol/L、低密度脂蛋白5.766mmol/L其余大致正常。
出院診斷為:原發(fā)性高血壓3級極高危組、高脂血癥、多發(fā)性硬化。并建議去神經(jīng)科治療。
3、2005年4月7日就診于“上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院”神經(jīng)內(nèi)科專家門診,開了“鹽酸硫必利”、“氟呱啶醇等藥”。
4、2005年4月12日就診于“湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽中醫(yī)院”,做了血脂分析檢驗:總膽固醇6.9mmol/L、甘油三脂1.8 mmol/L、高密度脂蛋白1.28mmol/L、低密度脂蛋白4.80mmol/L、及血沉:5mm/h、“O”:陰性、類風(fēng)濕因子:陰性。開了“補中益氣湯”中藥和針灸治療。服中藥和針灸治療后覺得稍有好轉(zhuǎn)。4月20日又去該院開了中藥并繼續(xù)針灸治療共15天,自我感覺效果不是很明顯。
5、從5月初開始服用“中國科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院”研制的以神經(jīng)節(jié)苷脂N物質(zhì)為主要原料制成的“腦力鍵” 膠囊,服用時間長達3個多月,因無效果故停止服用。
6、停服“腦力鍵”后,改服“復(fù)活之光”心腦康膠囊20天無效果停服,又看了一位老中醫(yī)服中藥25天,感覺左肩左膝酸痛現(xiàn)象稍有改善。
7、2005年9月23日至9月28日在“長沙中南大學(xué)湘雅醫(yī)院”神經(jīng)內(nèi)科住院治療。入院后做了:三大常規(guī)檢查、頭部核磁共振增強掃描、胸部愛克斯射線、常規(guī)心電圖檢查、植物神經(jīng)功能檢查、頸部彩超檢查、眼壓測定、視野測定等均無明顯異常。
血脂分析檢驗:總膽固醇7.57mol/L、甘油三脂5.33 mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白4.33mmol/L。其余大致正常。
入院后用“波依定”降壓;“潤坦針”、“疏血通”調(diào)節(jié)腦血流;“三樂喜茴拉西坦膠囊”營養(yǎng)神經(jīng);“清開靈粉針”消炎等。
出院診斷為:1、肢體無力、不自主運動原因未明:變性病?。? 2、高血壓病(2級、高危) 3、高脂血癥。
8、2006年01月06日服用中國工程院石學(xué)敏院士發(fā)明的“石學(xué)敏丹芪偏癱膠囊”一個療程無明顯效果停止服用。
9、2006年2月21日至4月25日在“廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院”針灸科住院治療。入院診斷為:中醫(yī):痿病、脾腎虧虛癥; 西醫(yī):左側(cè)肢體乏力、不自主運動查因、高脂血癥、高血壓病3級 極高危。
入院后完善各項檢查:①頭顱MRI平掃影像所見:右側(cè)顳角下方腦白質(zhì)可見類圓形T2WI與T2FLAIR均高信號灶,大小約16.1×10.9cm,邊界較清,周邊未見水腫帶,DWI、/ADC圖為中等略高信號。余腦內(nèi)未見異常信號和結(jié)構(gòu)。中線居中,腦室的未見明顯擴大,腦溝、腦裂無明顯增寬,小腦、腦干未見異常。
影像診斷:右側(cè)顳葉腦白質(zhì)脫髓鞘改變可能性大,建議復(fù)查,必要時請做MRS。
②肌電圖檢查所見:左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)、腓神經(jīng)運動及感覺傳導(dǎo)速度在正常范圍,波幅無降低;F波潛伏期在正常范圍,出現(xiàn)率無降低;H反射未引出。
取左側(cè)大魚際肌、三角肌、眼輪匝肌記錄,腕正中神經(jīng)、Erb’s點、面神經(jīng)刺激,低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激未見明顯遞減反應(yīng),高頻重復(fù)神經(jīng)電刺激未見明顯遞減或遞增反應(yīng)。
取左側(cè)脛骨前肌、第一骨間肌、胸鎖乳突肌行肌電圖檢測,見插入電位無延長,靜息時未見明顯自發(fā)電位,輕用力時運動單位電位波幅明顯增高,時限明顯延長,多相波增多,最大用力呈單純相,T11棘旁肌未見明顯自發(fā)電位。
肌電圖診斷:周圍神經(jīng)未見明顯異常;重復(fù)神經(jīng)電刺激未見明顯異常;肌電圖示神經(jīng)源性改變。
③三大常規(guī)、相關(guān)抗原檢查未見明顯異常;④腰穿抽取腦脊液檢查,腦脊液生化未見異常,腦脊液常規(guī)示:c—比重1.005,紅細胞數(shù)270*10e6/L,涂片未發(fā)現(xiàn)新型隱球菌;⑤胸部正側(cè)位:心肺膈未見異常X線改變;⑥肝膽脾未見明顯異常;⑦心電圖示:竇性心律62次/分,疑左室肥厚;⑧腦電圖示:輕度異常腦電圖;⑨血脂六項:總膽固5.68mol/L、低密度脂蛋白4.11mmol/L,其余大致正常。
住院其間服“固腎口服液”和中藥;腰部、手關(guān)節(jié)、足三里穴位注射胎盤針、復(fù)方當(dāng)歸針;施以頭皮針、手針、足針、溫針、電針、梅花針、直接灸和耳壓、吸杯、TDP特定電磁波輻射等方法治療。
出院診斷為:中醫(yī):痿病、脾腎虧虛癥
西醫(yī):多系統(tǒng)萎縮、高脂血癥、高血壓病3級 極高危。
10、2006年06月10日服用北京陳、關(guān)、路三大名老中醫(yī)發(fā)明的“通脈強腎酒”共服了6瓶。后一直在服長沙一位老中醫(yī)的中藥。這些對我都沒有用。
11、2006年9月開始服用“中國科學(xué)院上海生命科學(xué)研究院”研制的以神經(jīng)節(jié)苷脂N物質(zhì)為主要原料制成的“腦力鍵” 口服液,服用了三個多月直到11月底,時間長達3個多月。
12、2006年10月11日至12月22日在“湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽中醫(yī)院”神經(jīng)內(nèi)科后轉(zhuǎn)至針灸推拿科住院治療。住院其間服中藥;腰部、足三里穴位注射;并施以頭皮針、手針、足針、背針以及腰部推拿。住院三個多月沒有什么明顯的好轉(zhuǎn)。
三、目前概況:
①、最近走路是更加沒勁,平衡不了。走路時人往前沖,步子很大,左右亂走,自己無法控制。一走路就出汗,每天我是帶著一條干毛巾抹汗,走上20分鐘干毛巾要濕透,而且走幾分鐘就要坐下來休息。現(xiàn)在我一個人已無法外出了。
②、目前我連站都站不穩(wěn)了,站在那兒雙腿發(fā)軟,右腿總要不自主的彈跳,站個幾十秒就不行了,這比原來要差多了。因為走不穩(wěn)、站不穩(wěn)所以在家里是經(jīng)常摔跤,身上到處是傷。
③、現(xiàn)在傷腦筋的是下樓,下樓時左腿下一臺階,右腿關(guān)節(jié)處要彈幾下才能落下去,而落下時因左腿關(guān)節(jié)彎曲不利,所以經(jīng)常是直直的蹦下去,因此下樓比上樓要慢很多,吃力很多,上樓時就是沒力氣走不穩(wěn),只有扶著欄桿一階一階慢慢的往上走。
④、說話也和原來一樣沒有氣力,說不出,說了第一、二個字,后面的就出不來了,連咳嗽也沒勁咳不出。再就太愛出汗了,特別的怕熱,動一動就一頭的汗。
⑤、另外還有左上肢和雙腿(特別是右腿)的大腿肌肉經(jīng)常酸痛。
⑥、我現(xiàn)在是站沒站相、坐沒坐相、睡沒睡相、走沒走相。站:站不牢、站不久、站不穩(wěn);坐:坐不安、雙腿亂動特別是右腿;睡:睡著之前也是雙腿亂動不得安穩(wěn);走:走不動、走不穩(wěn)。
做為高血壓、高血脂病治療了一年多,現(xiàn)血壓已控制在80/120 mmHg左右、血脂除總膽固醇5.68mmol/L偏高外其它基本正常。但四肢無力、上下樓困難、說話氣不足、語音構(gòu)音困難的情況反而加重了。因此懷疑我不僅有心腦血管病,還有運動神經(jīng)、腦神經(jīng)方面的疾病。特來請教您們!請您們給我分析、檢查是什么???是否與腦神經(jīng)有關(guān)?因為說不出、寫不好,只有靠電腦用一只右手(左手早已不聽指揮了)打出來請諒解!
麻煩您們了!多多感謝?。?
從你的描述來看,只有在2006年做過頭部核磁檢查有腦白質(zhì)脫髓鞘,建議你去醫(yī)院再進一步復(fù)查一下頭部核磁,并且在電視廣播上所推薦的,所有保健藥品不建議你服用,都是一些夸大療效,沒有什么實際作用,虛假宣傳。
溫馨提示:
避免情緒激動及過度緊張、焦慮。
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