病理書寫格式

      指導(dǎo)意見：
      請(qǐng)問您要但是病歷書寫還是病理書寫？
      基本規(guī)范編輯
      第一章基本要求
      第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
      第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
      第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
      第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
      第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
      第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
      第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
      上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
      第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
      實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
      進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
      第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
      第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
      因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書
      

      病情分析：
      根據(jù)你的上述描述的情況來分析，你的問題考慮可能是想了解病歷書寫
      指導(dǎo)意見：
      根據(jù)你的上述描述，建議你去買一本關(guān)于病歷書寫規(guī)范的參考書，上面有各科室病歷書寫格式
      

      病情分析：
      你好，你再問病理書寫格式還是病歷書寫格式?。坎±頃鴮憶]有固定格式的，不同單位有不同的病理檢查申請(qǐng)單，按照項(xiàng)目填寫就可以了，病理報(bào)告單也有項(xiàng)目，只需逐條填寫。
      指導(dǎo)意見：
      如果是病歷書寫格式的話，那就更有根據(jù)可以參考了，國家衛(wèi)計(jì)委2014版新的《病歷書寫基本規(guī)范詳解》，供你參考，各省份也都分別編寫了自己的《病歷書寫基本規(guī)范》，遵照?qǐng)?zhí)行就好。
      
      以上是對(duì)“病理書寫格式”這個(gè)問題的建議，希望對(duì)您有幫助，祝您健康！

      病情分析：
      根據(jù)您的描述，你這情況，應(yīng)該是是病理書寫格式問題引起的情況。
      指導(dǎo)意見：
      你這情況，一般需要去網(wǎng)上用百度查一下，或是去專門病理科進(jìn)行學(xué)習(xí)，希望能幫助您。
      

      病情分析：
      病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
      指導(dǎo)意見：
      1、眉欄應(yīng)逐一填寫；2、一般項(xiàng)目居中書寫；3、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚姻生育史、家族史等應(yīng)分段書寫（每段前空兩字）；4、接在家族史下面書寫“體格檢查”；5、接在體格檢查下面書寫輔助檢查、初步診斷及醫(yī)師簽名、日期等（不必另起頁）。6、另起頁因書寫內(nèi)容要求需另起頁者，如當(dāng)頁有空白，應(yīng)在空白處第一行以括號(hào)標(biāo)記“以下空白”字樣，標(biāo)記后不能再添加其他文字內(nèi)容。7、日期、時(shí)間
      

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