膽總管結(jié)石

      指導意見：
      膽總管結(jié)石病人多因出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱或黃疸等急性膽管炎發(fā)作時就診。急性炎癥期手術(shù)，難以明確結(jié)石位置、數(shù)量和膽道系統(tǒng)的病理改變，不宜進行復雜的手術(shù)處理，需要再手術(shù)的機會較多。但若梗阻和炎癥嚴重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，具有重要性。一般情況下，應盡量避免急診手術(shù)。采用非手術(shù)措施，控制急性炎癥期，待癥狀緩解后，擇期手術(shù)為宜。經(jīng)強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持和對癥治療，PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開取石，放置鼻膽管引流減壓，多能奏效。經(jīng)非手術(shù)保守治療12～24h，不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，如持續(xù)典型的Charcot’s三聯(lián)征或出現(xiàn)休克，神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重癥膽管炎表現(xiàn)者，應及時行膽道探查減壓。膽總管結(jié)石外科治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy，EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(endoscopicpapillectomy，EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內(nèi)的結(jié)石可經(jīng)EPT或EST取出。此法創(chuàng)傷小，見效快，更適于年老、體弱或已做過膽道手術(shù)的病人。經(jīng)纖維內(nèi)鏡用膽道子母鏡取石，需先行EST，然后放入子母鏡，用取石網(wǎng)籃取石。若結(jié)石較大，應先行碎石才能取出。此法可以取出較高位的膽管結(jié)石，但操作比較復雜。2.開腹膽總管探查取石目前仍然是治療膽總管結(jié)石的主要手段。采用右上腹經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹后應常規(guī)觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關(guān)臟器。對于擇期手術(shù)，有條件者在切開膽總管之前最好先行術(shù)中膽道造影或術(shù)中B超檢查，進一步明確結(jié)石和膽道系統(tǒng)的病理狀況。尤其原發(fā)性膽總管結(jié)石，多數(shù)伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽管狹窄等改變，需要在術(shù)中同時解決。切開膽總管取出結(jié)石后，最好常規(guī)用纖維膽道鏡放入肝內(nèi)外膽管檢查和取石。直視下觀察肝膽管系統(tǒng)有無遺留結(jié)石、狹窄等病變并盡可能取凈結(jié)石。然后用F10～12號導尿管，若能順利通過乳頭進入十二指腸并從導尿管注入10ml左右的生理鹽水試驗無誤，表明乳頭無明顯狹窄。如果F10導尿管不能進入十二指腸，可用直徑2～3mm的Bakes膽道擴張器試探。正常Oddi乳頭可通過直徑3～4mm以上的擴張器，使用金屬膽道擴張器應從直徑2～3mm的小號開始，能順利通過后逐漸增大一號的擴張器。隨膽總管的彎度輕柔緩慢放入，不可猛力強行插入，以免穿破膽總管下端形成假道，發(fā)生嚴重后果。膽總管明顯擴張者可將手指伸入膽總管探查。有時質(zhì)軟、泥樣的結(jié)石可以黏附在擴張膽管一側(cè)的管壁或壺腹部，不阻礙膽道探子和導尿管通過，此時手感更為準確。還應再次強調(diào)，無論采用導尿管、Bakes擴張器，或手指伸入探查，都不能準確了解有無膽管殘留結(jié)石或狹窄，特別是肝內(nèi)膽管的狀況。而術(shù)中膽道鏡觀察和取石，可以彌補這一不足，有效減少或避免殘留結(jié)石。北京大學第三醫(yī)院手術(shù)治療1589例原發(fā)性肝膽管結(jié)石病例，單純外科手術(shù)未使用膽道鏡檢查取石的683例中，殘留結(jié)石達42.8%(292/683)。術(shù)中術(shù)后聯(lián)合使用膽道鏡檢查碎石取石的906例中，殘留結(jié)石僅2.1%(19/906)。因此擇期膽道探查手術(shù)，常規(guī)進行膽道鏡檢查取石具有重要意義。膽總管切開探查后，是否放置膽管引流意見不一致。目前認為不放置膽管引流，僅適于單純性膽總管內(nèi)結(jié)石(主要是繼發(fā)結(jié)石)，膽管系統(tǒng)基本正常。確切證明無殘留結(jié)石、無膽管狹窄(特別是無膽總管下段或乳頭狹窄)、無明顯膽管炎等少數(shù)情況，可以縮短住院時間，避免膽管引流的相關(guān)并發(fā)癥。嚴格掌握適應證的情況下以即期縫合膽總管。在縫合技術(shù)上最好使用無創(chuàng)傷的帶針細線，準確精細嚴密縫合膽總管切口，預防膽汁溢出。但應放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能發(fā)生的膽汁溢出。膽總管探查取石放置“T”形管引流，是多年來傳統(tǒng)的方法。可以有效防止膽汁外滲，避免術(shù)后膽汁性腹膜炎和局部淤膽感染，安全可靠，并可在術(shù)后通過“T”管了解和處理膽道殘留結(jié)石等復雜問題。特別是我國原發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)病率高，并存肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管擴張狹窄等復雜病變者較多，很難保證膽總管探查術(shù)中都能完善處理。因此大多數(shù)情況下仍應放置“T”形管引流為妥?！癟”形管材料應選擇乳膠管，容易引起組織反應，一般在2～3周可因周圍粘連形成竇道。用硅膠管或聚乙烯材料的T形管，組織反應輕，不易形成竇道，拔管后發(fā)生膽汁性腹膜炎的機會較多，不宜采用。“T”形管的粗細，應與膽總管內(nèi)腔相適應。經(jīng)修剪后放入膽總管的短臂直徑不宜超過膽管內(nèi)徑，以免縫合膽管時有張力。因為張力過大、過緊，有可能導致膽管壁血供不足或裂開、膽汁溢出和日后發(fā)生膽管狹窄。若有一定程度膽總管擴張者，最好選用22～24F的“T”管，以便術(shù)后用纖維膽道鏡經(jīng)竇道取石?？p合膽總管切口，以2-0或3-0號的可吸收線為好。因為絲線等不吸收線的線結(jié)有可能進入膽總管內(nèi)成為結(jié)石再發(fā)的核心。膽總管縫合完成后，可經(jīng)T管長臂，輕輕緩慢注入適量生理鹽水試驗是否縫合嚴密，若有漏水應加針嚴密縫合，以免術(shù)后發(fā)生膽汁滲漏。關(guān)腹前將“T”管長臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出體外，以免影響腹壁切口一期愈合。3.腹腔鏡膽總管探查取石主要適于單純性膽總管結(jié)石，并經(jīng)術(shù)前或術(shù)中膽道造影證明確無膽管系統(tǒng)狹窄和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石者。因此這一方法多數(shù)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時探查膽總管。切開膽總管后多數(shù)需要經(jīng)腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，難度較大，需要有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。取出結(jié)石后可根據(jù)具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置“T”形管引流。4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石并膽總管明顯擴張者，常有并存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術(shù)中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者，應同時行膽腸內(nèi)引流術(shù)，建立通暢的膽腸通道。(1)膽總管十二指腸吻合術(shù)：手術(shù)比較簡單、方便、易行，早期效果較好，過去常被采用。但因這一術(shù)式不可避免發(fā)生膽道反流或反流性膽管炎，反復炎癥容易導致吻合口狹窄，復發(fā)結(jié)石，遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石未取凈者，往往反復發(fā)生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此，膽總管十二指腸吻合術(shù)今已少用。目前多主張僅用于年老、體弱、難以耐受較復雜的手術(shù)并已明確吻合口以上膽管無殘留結(jié)石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2～3cm以上，防止日后回縮狹窄。(2)膽總管十二指腸間置空腸吻合術(shù)：將一段長20～30cm帶血管的游離空腸兩端分別與膽總管和十二指腸吻合，形成膽總管與十二指腸間用空腸架橋式的吻合通道。雖然在與十二指腸吻合處做成人工乳頭或延長空腸段達50～60cm，仍難以有效防止膽道反流并易引起膽汁在間置空腸段內(nèi)滯留、增加感染因素。手術(shù)過程也比較復雜，遠期效果和手術(shù)操作并不優(yōu)于膽總管空腸吻合術(shù)。目前較少采用。(3)膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：利用空腸與膽總管吻合，容易實現(xiàn)3～5cm以上的寬大吻合口，有利于防止吻合口狹窄?？漳c的游離度大、操作方便、靈活，尤其并存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可以連續(xù)切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管，解除狹窄，取出肝內(nèi)結(jié)石，建立寬暢的大口吻合。適應范圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施，防止膽道反流和反流性膽管炎，是目前最常用的膽腸內(nèi)引流術(shù)式。(4)Oddi括約肌切開成形術(shù)：早年較多用于膽總管末端和乳頭狹窄病人，切開十二指腸行Oddi括約肌切開、成形。實際上如同低位膽總管十二指腸吻合，而且操作較十二指腸吻合復雜、較易發(fā)生再狹窄，遠期效果并不優(yōu)于膽總管十二指腸吻合術(shù)。特別是近年來EST成功用于臨床和逐漸普及，不開腹、創(chuàng)傷小、受歡迎。適于Oddi括約肌切開的病例，幾乎均可采用EST代替，并能獲得同樣效果，因此開腹Oddi括約肌切開成形術(shù)已極少采用。