肝硬化腹水治療

      一般措施減少鈉攝入對腹水病人有益,尤其是那些利尿劑治療無效或療效很差的嚴重鈉潴留病人13。低鈉飲食(60～90mEq/d,相當于食鹽大約1500～2000mg/d)可以促進腹水消除,并延緩腹水再次蓄積13,14。不建議進行更嚴格的限制,原因是這樣做很難被接受14。只在稀釋性低鈉血癥的病人中才進行液體攝入限制(限制到大約1000ml/d)。稀釋性低鈉血癥的特征是血清鈉濃度低于130mmol/L伴腹水和/或水腫15。其他肝硬化并發(fā)癥的預防肝硬化腹水病人具有發(fā)生其他肝硬化并發(fā)癥的高度危險。因此,必須以降低并發(fā)癥率和提高生存率為目標采取一些預防措施?？杀挥行ьA防的并發(fā)癥有胃食管靜脈曲張所致胃腸道出血16、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征(表2)。特殊措施中等量腹水在一些病人中,腹腔中存在的液體量足以引起病人的中度不適。在大多數(shù)這些病人中,腎臟的鈉排泄并沒有出現(xiàn)嚴重受損,但是,這些病人的鈉平衡為正平衡,原因是鈉排泄量相對低于鈉攝入量。腹水蓄積速度通常很慢,因此,一般并不發(fā)生大量腹水,除非鈉攝入量很高,或者去醫(yī)院就診前已耽誤了很長時間。在大部分病人中,腎自由水排泄率和腎小球濾過率正常;因此,血清鈉和肌酐濃度在正常范圍內(nèi)。中等量腹水的病人可以在門診接受治療,而不需要住院治療,除非他們有肝硬化的其他并發(fā)癥。多數(shù)病人在小劑量利尿劑治療后,很快就可以取得負鈉平衡和腹水減少14,19,20。首選的利尿劑是螺內(nèi)酯(50～200mg/d)或阿米洛利(5～10mg/d)。在最初幾天可以加用小劑量呋塞米(20～40mg/d),以增強尿鈉排泄,有外周水腫者尤其如此。呋塞米在使用時應小心,原因是有利尿過度的危險,利尿過度可能導致腎前性腎功能衰竭。為了防止腎前性腎功能衰竭,建議體重減輕的速度是：在無外周水腫的病人中,300～500g/d;在有外周水腫的病人中,800～1000g/d21。利尿劑的療效可以根據(jù)體重變化和體檢結(jié)果來評估。在利尿治療期間,沒有必要行常規(guī)尿鈉檢查,除非病人體重不減輕。在這種情況下,測定尿鈉可以提供利尿療效的準確評估,并可能有助于做出是否增加利尿劑用藥劑量的決定。大量腹水大量腹水(即腹水量很大,足以引起腹部明顯不適,從而影響病人日常活動)可以在門診接受治療,除非有相關(guān)并發(fā)癥。有大量腹水的病人通常有嚴重的鈉潴留(尿鈉濃度<10mmol/L),因而腹水快速蓄積,甚至在限制鈉攝入時也如此。大多數(shù)大量腹水病人的腎自由水排泄率正常和血清鈉濃度正常。但是,在一些病人中,自由水排泄功能受損,并可能發(fā)生稀釋性低鈉血癥(既可以是自發(fā)性的,也可以是液體攝入增加所致)血清肌酐濃度可以正常,或僅比正常中度升高,表明腎小球濾過率正?；騼H有中度下降。大量腹水的治療方法有2種：大量腹腔穿刺抽液和不斷增加利尿劑用藥劑量(最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/d和呋塞米160mg/d),直到腹水消失。對這2種方法進行比較的隨機臨床試驗的結(jié)果,支持腹腔穿刺抽液是首選治療方法22,23。雖然這2種方法之間就遠期病死率而言并無差異,但大量腹腔穿刺抽液比利尿劑治療起效更快和更有效,并與不良事件較少相關(guān)。無論采用哪種治療方法,應該繼續(xù)給予利尿劑進行維持治療,以防止腹水復發(fā)24。在不使用血漿增容劑的情況下,采用腹腔穿刺抽液來消除大量腹水與循環(huán)功能紊亂相關(guān),其特征是有效動脈血容量減少,血管收縮因子和抗利尿因子活動增強25-27。在大量腹腔穿刺抽液后發(fā)生的循環(huán)功能障礙與腹水復發(fā)率高、20%病人發(fā)生肝腎綜合征或稀釋性低鈉血癥以及生存期縮短相關(guān)25,28-30。血漿增容劑能有效地預防這種并發(fā)癥25,28。在預防腹腔穿刺抽液多于5升后發(fā)生的循環(huán)功能障礙方面,白蛋白優(yōu)于右旋糖酐70,但是,隨機分組的研究顯示,接受白蛋白治療病人與接受其他血漿增容劑治療病人的生存率不存在顯著差異,可能原因是研究樣本量的關(guān)系28,31,32。雖然對這種情況下使用白蛋白尚存爭議(原因是這種方法費用高,并缺乏可靠的生存益處),但白蛋白比其他增容劑對循環(huán)系統(tǒng)有更大的保護作用,這個特征支持接受大量腹腔穿刺抽液治療的病人使用白蛋白。在腹腔穿刺抽液時,如果采用合適的技術(shù)和采用合適的穿刺針進行穿刺抽液,則與該療法相關(guān)的嚴重局部并發(fā)癥如感染或腸穿孔是極為罕見的14,22,23,25-33。穿刺部位的有臨床意義出血或腹腔積血的發(fā)生率也極低,但大多數(shù)臨床試驗都排除了凝血酶原時間延長(超過21秒)、國際標準化比值超過1.6或血小板計數(shù)低于50萬/mm3的病人。有更嚴重凝血障礙的病人發(fā)生出血并發(fā)癥的危險尚不清楚,尚值得繼續(xù)研究。頑固性腹水頑固性腹水(占腹水病例的5%～10%)被定義為大劑量利尿劑治療(螺內(nèi)酯400mg/d加呋塞米160mg/d)無效6。那些給予較小劑量治療時復發(fā)不良事件(如肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或氮質(zhì)血癥)的病人,也被視為有頑固性腹水6。主要臨床特征包括：在腹腔穿刺后頻繁復發(fā)腹水,1型肝腎綜合征(其特征為進行性少尿和血清肌酐濃度快速升高)發(fā)生危險增加,并且預后不良(圖2)。當前的治療策略有：在使用血漿增容劑的情況下反復進行大量腹腔穿刺抽液及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流。腹腔靜脈分流現(xiàn)在已被放棄不用,原因是并發(fā)癥發(fā)生率高33。反復大量腹腔穿刺抽液加使用白蛋白是頑固性腹水治療中最被廣泛接受的療法。病人一般需要每2～4周進行1次腹腔穿刺,該操作可以在門診條件下進行。主要缺點是很快復發(fā)腹水,原因是腹腔穿刺抽液不會影響引起腹水蓄積的機制。與腹腔穿刺抽液相反,使用經(jīng)頸靜脈的肝內(nèi)門體循環(huán)分流(由經(jīng)頸靜脈方法安插在肝靜脈與門靜脈之間的肝內(nèi)支架組成)能有效地預防頑固性腹水病人的復發(fā)34。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流,可降低鈉潴留機制的活性和提高腎臟對利尿劑的反應35。這種技術(shù)的主要缺點是：分流管狹窄發(fā)生率高(在6～12個月后達75%),而狹窄可導致腹水復發(fā);肝性腦病;費用高;一些中心沒有這種技術(shù)35-37。雖然有人聲稱,經(jīng)頸靜脈門體循環(huán)分流技術(shù),與大量腹腔穿刺抽液相比,可提高頑固性腹水病人的生存率38,但最近2項隨機研究沒有證實這種結(jié)果39,40。因此,不應推薦使用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流作為頑固性腹水的首選治療。這種方法可能只適用于那些沒有肝功能衰竭或腦病,腹水被分隔成小腔而不能采用腹腔穿刺抽液治療的病人,以及那些不愿意反復接受腹腔穿刺抽液治療的病人。尚無證據(jù)表明,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流技術(shù)可以提高肝移植前的生存概率或改善移植后的轉(zhuǎn)歸。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流的存在,可能增加一些病人接受肝臟移植的技術(shù)難度41,42,雖然,對于有經(jīng)驗的醫(yī)學中心,這類困難并不常見。肝腎綜合征肝腎綜合征以由腎臟循環(huán)的嚴重血管收縮引起的腎功能衰竭為特征6,43。從發(fā)病機制上看,肝腎綜合征由動脈循環(huán)極端充盈不足引起的血流動力學源性腎功能衰竭構(gòu)成4。近10%的晚期肝硬化腹水病人發(fā)生該綜合征,并可能隨后發(fā)生2種臨床模式中的1種6(表3)。一些病人出現(xiàn)進行性少尿和血清肌酐濃度快速升高。這種情況稱為1型肝腎綜合征。腎功能障礙的常見促發(fā)事件是自發(fā)性細菌性腹膜炎44。在其他病人中(其中大多數(shù)為頑固性腹水),血清肌酐濃度的增加為中度,并且沒有出現(xiàn)隨時間延長而進展的趨勢。這種模式稱為2型肝腎綜合征。在排除腎功能衰竭的非功能性原因后,可做出肝腎綜合征的診斷6(表3)。病人的預后很差,尤其是1型肝腎綜合征的病人,這些病人,如果沒有接受治療,則生存期中位數(shù)不到1個月(圖2)45。多巴胺和前列腺素在治療肝腎綜合征病人時無效46,47。相反,血管收縮劑(加壓素的類似物或α-腎上腺素能藥物),聯(lián)用白蛋白,對大約三分之二病人有效48-53(表4)。奧曲肽在單獨使用時無效54,然而已經(jīng)有人報告,其與米多君(midodrine)一起聯(lián)用時有益49。奧曲肽是否提高米多君的療效尚不清楚。在停用血管收縮劑后,肝腎綜合征復發(fā)很少見,雖然當前尚不清楚1型肝腎綜合征病人與2型肝腎綜合征病人之間的復發(fā)率是否存在差異。特利加壓素治療有效的病人比治療無效的病人生存率更高51,53。因此,采用血管收縮劑治療可能延長肝腎綜合征病人的生存時間,從而提高接受肝臟移植的機會。另外,這些藥物具有改善病人移植前腎功能的益處,這種益處可能降低移植后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率55-57。雖然越來越多的資料表明,肝腎綜合征病人使用血管收縮劑治療的效果非常樂觀,但現(xiàn)有的資料仍然不多,并且只基于一些納入少量病人的非隨機分組的研究。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體循環(huán)分流技術(shù)也似乎能有效地治療肝腎綜合征,但同樣,現(xiàn)有的資料不多58,59。尚需要更多的研究來確立這些治療在這種綜合征處理中的作用。肝腎綜合征的病人不應常規(guī)采用血液透析治療,原因是這種治療不能改善病人的轉(zhuǎn)歸。但是,在內(nèi)科治療無效的病人中,這種治療可作為肝臟移植的一種過渡手段。自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎以無腹內(nèi)感染源情況下的腹水自發(fā)性感染為特征。在腹水病人中,該疾病的患病率范圍是10%～30%17。當腹水多形核白細胞數(shù)>250個/mm3時可診斷該病17。需氧革蘭陰性桿菌,主要為大腸埃希菌,是最常被分離出的細菌,雖然由革蘭陽性菌引起的發(fā)生率最近已經(jīng)升高60。自發(fā)性細菌性腹膜炎涉及細菌從腸腔轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)中,然后發(fā)生菌血癥和腹水感染61。第三代頭孢菌素是首選治療17。自發(fā)性細菌性腹膜炎的最嚴重并發(fā)癥是肝腎綜合征,該綜合征發(fā)生于30%的病人,并且病死率很高18,44。靜脈輸注白蛋白(在診斷時為1.5g/kg體重,48小時后為1g/kg)有助于預防肝腎綜合征和提高生存概率18。這種治療方案是經(jīng)驗性的,目前尚無有關(guān)較低劑量白蛋白或其他血漿增容劑療效的資料。在緩解后,自發(fā)性細菌性腹膜炎經(jīng)常復發(fā),一年復發(fā)概率估計為70%62,63。采用喹諾酮類藥物進行長期抗生素預防治療(諾氟沙星400mg/d,口服)可降低復發(fā)率17,63,但是,由對喹諾酮耐藥的細菌引起的自發(fā)性細菌性腹膜炎已越來越成為一個問題60。甲氧芐啶-磺胺甲基異?唑可能是除喹諾酮類藥物之外的另一種治療選擇,但是,有關(guān)其療效的現(xiàn)有資料極為稀少64。長期抗生素預防治療對病人的生存率具有益處,可能原因是與自發(fā)性細菌性腹腹炎相關(guān)的病死率很高。盡管如此,這種想法尚未在臨床試驗中接受針對性評估。以上資料來自于互聯(lián)網(wǎng)