脈管炎和雷諾氏病怎么區(qū)別?

      ※※血栓閉塞性脈管炎
      血栓閉塞性脈管炎簡(jiǎn)稱脈管炎.發(fā)病原因尚未肯定,可能與長(zhǎng)期吸煙有關(guān).
      脈管炎主要發(fā)生于四肢小動(dòng)脈,多見于下肢血管.發(fā)病后動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增厚,管腔變窄,腔內(nèi)血栓形成,致使血管完全被阻塞.由于病變的動(dòng)脈血管狹窄或阻塞,造成組織血氧供應(yīng)不足.
      脈管炎的早期癥狀為間隙性跛行,即病人步行一段路程后,下肢肌肉,尤其是小腿肌肉發(fā)生痙攣性疼痛,被迫止步休息或站立數(shù)分鐘后疼痛消失.如繼續(xù)行走,疼痛又復(fù)出現(xiàn),這是下肢供血不足的表現(xiàn).當(dāng)病性繼續(xù)發(fā)展時(shí),肢體不運(yùn)動(dòng)也產(chǎn)生疼痛,尤其在夜間為重.晚期病人足趾或足部出現(xiàn)潰瘍或干枯發(fā)黑壞死.
      患脈管炎以后首先必須戒煙.疼痛劇烈時(shí)可適當(dāng)服些止痛藥.早期病人采用中西醫(yī)結(jié)合治療有時(shí)能得到較好療效.
      ※※血栓閉塞性脈管炎臨床診治要點(diǎn)
      葛辛 陳淑長(zhǎng) 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院
      血栓閉塞性脈管炎簡(jiǎn)稱為“脈管炎”,是我國(guó)常見的動(dòng)脈慢性閉塞性疾病之一,多發(fā)生于青壯年男性,后期可導(dǎo)致肢端壞疽或潰瘍,甚至需要截趾（指）,截肢,使患者喪失工作和生活能力,因此是一種嚴(yán)重危害人們健康的慢性病.
      雖然許多人都知道脈管炎這個(gè)病名,并且是談“病”色變,但大多數(shù)人甚至是許多醫(yī)生并不真正了解這種疾病.臨床上經(jīng)常把許多其他血管病都稱為脈管炎,治療上也很不規(guī)范,造成病人誤診誤治,輾轉(zhuǎn)求醫(yī),既沒治好病,又耗費(fèi)了大量的時(shí)間和錢財(cái).該如何正確診斷和治療血栓閉塞性脈管炎呢?根據(jù)多年來的臨床經(jīng)驗(yàn),我們歸納總結(jié)了臨床上需要注意的要點(diǎn)如下：
      一,臨床上如何詢問病癥和病史
      在門診,許多患者是以腿部癥狀為主訴,如疼痛,發(fā)涼,顏色改變等,甚至直接說患脈管炎多長(zhǎng)時(shí)間等等.在詢問病史和癥狀時(shí),決不能先入為主,應(yīng)系統(tǒng)而仔細(xì)詢問,包括以下幾點(diǎn)：
      1,疼痛的特點(diǎn)：脈管炎疼痛以缺血性因素為主,分為兩類,一類是運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的疼痛,即間歇性跛行；另一類為休息狀態(tài)下也疼痛,稱之為靜息痛.另外,部分病人會(huì)伴有因血管炎癥引起的疼痛,此類疼痛較缺血性疼痛為輕,部位在發(fā)生炎癥的動(dòng)脈或靜脈處.
      （1）間歇性跛行特點(diǎn)為行走一段路程后小腿或足部發(fā)生脹痛或抽痛并因此而被迫止步,休息后很快能緩解,再行走后疼痛又出現(xiàn).間歇性跛行癥狀表明下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致肢體缺血,當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉供血不足而產(chǎn)生疼痛,酸脹.跛行距離越短,代表缺血程度越重.
      動(dòng)脈間歇性跛行應(yīng)注意與靜脈瘀滯性跛行和神經(jīng)性跛行相鑒別.靜脈性跛行特點(diǎn)為長(zhǎng)時(shí)間站立或行走后小腿或整個(gè)下肢脹痛感,抬高肢體后方可緩解；神經(jīng)性跛行也表現(xiàn)為行走時(shí)疼痛,但疼痛位置較高,為整個(gè)下肢及臀部,而且必須下蹲休息時(shí)才能緩解.
      （2）靜息痛表現(xiàn)為趾（指）或足（手）部在靜止情況下也疼痛,夜間明顯,嚴(yán)重者因劇烈疼痛抱足而坐,徹夜不眠.靜息痛是肢體嚴(yán)重缺血的表現(xiàn),繼續(xù)發(fā)展則可能出現(xiàn)壞疽或潰瘍.
      2,詢問下肢溫度感覺,由于為缺血性病變,大多數(shù)感覺患肢發(fā)涼,發(fā)涼越明顯,表明缺血情況越嚴(yán)重.也有一些病人同時(shí)有燒灼感,伴有麻痛,蟻行等異樣感覺,這是因?yàn)槿毖獙?dǎo)致的神經(jīng)炎癥,說明肢體缺血加重.
      3,詢問以前或就診時(shí)是否出現(xiàn)過血栓性淺靜脈炎.40％的脈管炎患者可于早期或中晚期在患肢反復(fù),交替在一個(gè)部位或其他部位出現(xiàn)紅腫條索,并伴有疼痛,稱之為游走性,血栓性淺靜脈炎.
      4,問既往史時(shí)應(yīng)明確是否有受寒史,外傷史和吸煙史,注意詢問工作居住環(huán)境是否潮濕,寒冷.同時(shí)要問是否患有糖尿病,高血壓,冠心病,以作為與動(dòng)脈硬化性閉塞癥鑒別的根據(jù).
      二,檢查患者的正確方法
      在獲得病人癥狀及病史的詳細(xì)資料后,我們就要對(duì)患者進(jìn)行物理檢查.檢查的目的在于明確患者肢體動(dòng)脈血供情況,內(nèi)容包括檢查患者肢體的皮膚顏色,溫度,營(yíng)養(yǎng)狀況和動(dòng)脈搏動(dòng)等.查體時(shí)應(yīng)注意運(yùn)用方法要正確,全面,不要缺項(xiàng).其要點(diǎn)為：
      1,不管癥狀主訴為單肢還是雙肢,均要對(duì)雙側(cè)肢體同時(shí)檢查.患肢為單側(cè)肢體時(shí)可以正常的對(duì)側(cè)作為對(duì)照；兩側(cè)肢體均患病時(shí),則以同側(cè)肢體近心端作為對(duì)照.
      2,我國(guó)人種膚色略黃,查看皮膚顏色時(shí)注意兩側(cè)肢體對(duì)照檢查.如果一側(cè)較對(duì)側(cè)蒼白或蒼黃時(shí),可考慮動(dòng)脈供血不足；如果有間歇性跛行癥狀,而檢查時(shí)皮膚顏色正常,需要進(jìn)一步做肢體抬高試驗(yàn).方法為以70?觷角度抬高雙側(cè)下肢60秒,如果出現(xiàn)皮色蒼白,仍提示有動(dòng)脈狹窄或閉塞.
      3,用捫診法檢查肢體皮膚溫度時(shí)應(yīng)注意檢查者用尺側(cè)的三個(gè)手指背側(cè)對(duì)肢體的對(duì)稱部位,由遠(yuǎn)到近地進(jìn)行觸摸,如果明顯較對(duì)側(cè)低,表明該肢體供血不足.同一肢體遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)處的皮溫較近心端和肌肉豐厚之處略低,但如果遠(yuǎn)段肢體皮溫明顯低于近心端肢體,同樣說明遠(yuǎn)端肢體供血不足.
      4,皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況檢查內(nèi)容包括有：皮膚質(zhì)地,彈性,汗毛,爪甲及肌肉情況.嚴(yán)重慢性缺血導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙表現(xiàn)為皮膚光薄,干燥,脫屑,失去彈性,趾甲生長(zhǎng)緩慢,增厚,汗毛稀疏或全脫,肌肉萎縮；后期則肢體末端出現(xiàn)潰瘍或壞疽.
      5,做周圍動(dòng)脈搏動(dòng)檢查時(shí)也要注意同時(shí)觸摸兩側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng),如一側(cè)減弱或消失,另一側(cè)正常說明減弱側(cè)肢體動(dòng)脈狹窄或閉塞,如雙側(cè)動(dòng)脈均弱或觸不到,還要考慮除外由于肥胖,水腫或先天變異的原因所致.
      三, 脈管炎的臨床診斷要點(diǎn)
      臨床上我們通常對(duì)脈管炎進(jìn)行三種診斷,一為西醫(yī)診斷,不光是病名,同時(shí)還應(yīng)明確病情分期；二是中醫(yī)病名和證型診斷；三為鑒別診斷.具體如下：
      1,西醫(yī)診斷要點(diǎn)為：多為青壯年男性,可有吸煙,外傷或寒凍史,慢性發(fā)病逐漸加重過程.早期癥狀為間歇性跛行,發(fā)涼,皮膚蒼白,動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；中期癥狀加重,出現(xiàn)靜息痛和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙,皮膚紫紺,動(dòng)脈搏動(dòng)消失；晚期發(fā)生肢端壞疽或潰瘍.
      根據(jù)缺血程度的輕重,臨床上將脈管炎病程分為三期：
      第一期局部缺血期：屬早期階段,間歇性跛行為本期特征性癥狀,患肢麻木,酸脹,發(fā)涼.足背和或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失.
      第二期營(yíng)養(yǎng)障礙期：該期為第一期病情加重,出現(xiàn)靜息痛是本期主癥,疼痛夜間劇烈,患者撫足而坐,不能入睡.患肢營(yíng)養(yǎng)障礙性改變.動(dòng)脈搏動(dòng)消失.
      第三期組織壞死期：病情至晚期,出現(xiàn)肢端壞疽或潰瘍,壞疽多為干性,局限在足趾,足部,少數(shù)累及踝關(guān)節(jié)甚至小腿,并發(fā)感染時(shí)壞疽轉(zhuǎn)為濕性,潰爛,流膿.全身可有納少,消瘦,貧血,高熱等癥狀.
      2,中醫(yī)病名和證型診斷
      脈管炎病在我國(guó)兩千年前的《內(nèi)經(jīng)》中已有記載：“發(fā)于足趾,名脫癰”,自晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》開始稱之為“脫疽”.目前對(duì)脈管炎統(tǒng)一病名為脫疽.
      脈管炎的中醫(yī)證型主要分為五種：脈絡(luò)陰寒證,脈絡(luò)血瘀證,脈絡(luò)瘀熱證,脈絡(luò)熱毒證,氣血兩虛證.臨床上辨證時(shí)應(yīng)注意（1）以局部癥狀為主,抓住主要癥狀,結(jié)合西醫(yī)分期進(jìn)行辨證.如脈絡(luò)陰寒證基本屬于局部缺血期,其主證為間歇性跛行和肢冷；脈絡(luò)血瘀證和脈絡(luò)瘀熱證為營(yíng)養(yǎng)障礙期,主證為靜息痛和營(yíng)養(yǎng)障礙,脈絡(luò)瘀熱證同時(shí)還伴有肢端灼熱感；脈絡(luò)熱毒證和氣血兩虛證屬組織壞死期,前者為合并感染,癥見紅腫流膿；后者為炎癥消退后瘡面光如鏡面,久不愈合.
      （2）脈管炎的中醫(yī)辯證應(yīng)以局部癥候?yàn)橹?當(dāng)出現(xiàn)舌苔和脈象與局部辯證不符時(shí),則要舍舌脈而從證.例如有早期患者足部發(fā)涼,跛行而舌紅苔膩脈滑,辨證仍歸為脈絡(luò)陰寒證.
      3,鑒別診斷
      臨床診斷脈管炎時(shí),還應(yīng)該與動(dòng)脈硬化性閉塞癥,雷諾氏病,動(dòng)脈栓塞等缺血疾病鑒別.
      （1）動(dòng)脈硬化性閉塞癥：多發(fā)生于40歲以上中老年人,男性發(fā)病略多,病變累及大中動(dòng)脈,疼痛部位較高,后期可出現(xiàn)廣泛,高位壞疽.常伴有高血壓,高脂血癥,心腦血管動(dòng)脈硬化等病,X線攝片可見動(dòng)脈處不規(guī)則鈣化陰影,動(dòng)脈彩超檢查顯示內(nèi)膜增厚或鈣化,血流速度減慢,動(dòng)脈造影可見動(dòng)脈扭曲,伸長(zhǎng),管腔不規(guī)則狹窄或節(jié)段閉塞.
      （2）雷諾氏?。憾嘁娪谇嗄昱?多發(fā)于手指,常為對(duì)稱發(fā)病,表現(xiàn)為遇冷或緊張時(shí)手指皮膚發(fā)作性蒼白,發(fā)紫,和潮紅改變.恢復(fù)后皮色正常,很少發(fā)生壞疽,動(dòng)脈搏動(dòng)正常.
      四, 脈管炎的常規(guī)治療方案
      脈管炎的治療目標(biāo)為控制炎癥的進(jìn)一步發(fā)展,有效改善動(dòng)脈供血.
      治療方案為：
      1,要求病人絕對(duì)戒煙.
      2,進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)以增加側(cè)枝循環(huán).
      3,中醫(yī)治療：包括中醫(yī)辨證治療,中成藥治療,外治法,針灸等.經(jīng)臨床觀察,中藥治療脈管炎具有顯著效果,可有效控制炎癥反應(yīng),改善循環(huán),大幅度降低了截肢率.
      4,西藥藥物治療包括擴(kuò)張血管,抗血小板聚集,抗凝,降纖等.
      5,手術(shù)治療：由于中藥治療具有顯著效果 ......
      ※※血栓閉塞性脈管炎的診斷及鑒別診斷
      根據(jù)1990年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科脈管專業(yè)委員會(huì)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：
      1, 患者絕大多數(shù)為20-40歲男性.
      2, 主癥
      （1） 間歇性跛行.
      （2）靜息痛.
      （3）酸,脹,麻,木（出現(xiàn)1個(gè)或幾個(gè)癥狀均可）.
      （4）發(fā)涼或灼熱感（只發(fā)現(xiàn)1個(gè)癥狀）.
      （5）皮膚,汗毛,肌肉,趾（指）甲營(yíng)養(yǎng)不良性改變.
      （6）足趾或連同足部壞俎或手指壞俎（多為干性）.
      （7）小腿或足部反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎.
      3, 患肢中,小動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失.
      4, 舌象與脈象
      （1） 舌象：舌質(zhì)多淡紫,青紫,可有瘀點(diǎn)或瘀斑,苔白潤(rùn)：或是舌質(zhì)紅或絳,苔黃：或舌質(zhì)淡,苔薄白等.
      （2） 脈象：可弦緊或沉澀或弦數(shù)或弱等.
      具備主癥（1）,（2）或（1）或（2）條,再加（3）,（4）,（5）,（6）,（7）其中1條,結(jié)合1,3,4,鑒別于動(dòng)脈硬化性閉塞癥等,即可初步診斷.用肢體阻抗式血流圖,多普勒超聲及動(dòng)脈造影可進(jìn)一步確診.
      鑒別：動(dòng)脈硬化性閉塞癥,雷諾病,糖尿病性壞俎,結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎,動(dòng)脈栓塞,紅斑性肢痛癥,多發(fā)性大動(dòng)脈炎,凍傷.
      

      雷諾氏病是指遠(yuǎn)端的動(dòng)靜脈驚攣引起的,有好多原因,比如天氣,心情等,非持續(xù)性的,脈管炎是持續(xù)性的!