本人在醫(yī)院體檢時,告之血糖12左右,確診為糖尿病

      您好,近年來雖對遺傳問題、病毒感染、自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多病因?qū)W上問題進(jìn)行研究，但至今尚乏病因治療措施，環(huán)孢霉素A（cyclospinA）僅對少數(shù)早期Ⅰ型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見成效，人工胰臟（胰島素泵），雖能較好控制代謝，但對長期防治慢性并發(fā)癥尚乏可靠數(shù)據(jù)。因此，臨床上對于患者的治療目的著重于嚴(yán)格控代謝紊，尤其是高血糖癥，糾正肥胖和高血壓等并存癥，促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)，保證正常生長發(fā)育與妊娠過程，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。
      自從93年美國多中心糖尿病控制和并發(fā)癥臨床研究（DCCT）結(jié)果發(fā)表以來，嚴(yán)格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發(fā)癥50%～70%，已為各國糖尿病醫(yī)務(wù)人員所接受而不再懷疑。
      具體防治措施如下：
      （一）宣傳教育由于約有半數(shù)以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微，常不能及時確診和得到防治，因而要大力開展糖尿病宣傳教育，讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食，運動，用藥和尿糖、血糖監(jiān)測等基本措施的綜合治療原則，配合醫(yī)務(wù)人員提高控制質(zhì)量;讓＞50歲的對象，尤其是前述高危對象，每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查，使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。
      教育內(nèi)容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義，尿糖和血糖儀檢測方法，必須注意胰島素治療者，還應(yīng)學(xué)會無菌注射法，低血糖反應(yīng)及初步處理等。
      教育活動可采用開學(xué)習(xí)班，座談會，觀看幻燈片，錄像帶，科技電影或甚而個別談心。
      （二）飲食治療適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，對于年長、體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者，往往為治療本病的主要療法。對于重癥或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除藥物治療外，更宜嚴(yán)格控制飲食。飲食中必須含有足夠營養(yǎng)料及適當(dāng)?shù)奶恰⒌鞍踪|(zhì)和脂肪的分配比例。
      標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高（cm）-105
      2.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)，估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ(25～30kcal)、輕體力勞動者0.13～0.15MJ(30～35kcal)、中度體力勞動者0.15～0.17MJ(35～40kcal)、重度體力勞動者0.17MJ(40kcal)以上。兒童（0～4歲，每日每公斤體重0.2MJ(50kcal)、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者及消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減（可減至每日5MJ(1200kcal)以mw)，使病人體重下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%以下，?？墒贡静〉玫綕M意控制。
      3.食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪分配比例（按熱量計）
      ⑴蛋白質(zhì)按成人每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g(平均1.0g)計算，約占總熱量的15%～20%。孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。
      ⑵從總熱量減去蛋白質(zhì)所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據(jù)體征、血脂高低及飲食習(xí)慣等需要而定，約每日每kg標(biāo)準(zhǔn)體重0.6～1.0g，占總熱量的30%～35%以下。其余為糖類，占總熱量的50%～65%。按我國人民生活習(xí)慣，常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d，糖尿病人可進(jìn)食200～350g或更多，脂肪量約為40～60g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白過高者，或有冠心病等動脈粥樣硬化者，脂肪攝入量宜適當(dāng)控制于總熱量的30%以下。如血膽固醇過高或為高脂蛋白血癥Ⅱ型，每日膽固醇攝入量應(yīng)低于300mg，如甘油三酯過高或為高脂蛋白血癥Ⅳ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量。如有乳糜微粒血癥者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制總熱量及脂肪攝入量。使體重緩慢下降到正常標(biāo)準(zhǔn)5%上下。所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜。完全休息的病人第d主食200～250g（米飯或面食）、輕體力勞動者250～300g，中體力勞動者300～400g，重體力勞動者400～500g以上。
      4.熱量分布三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活習(xí)慣及病情控制情況調(diào)整，如用藥后有饑餓感或瀕于發(fā)生低血糖者可按病情稍進(jìn)食或減少藥量。
      5.隨訪時調(diào)整在長期療程中宜根據(jù)尿糖、血糖、HbA1c、體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效，且按具體情況調(diào)節(jié)飲食量。肥胖者經(jīng)限制進(jìn)食最后體重漸下降，組織對胰島素的敏感性恢復(fù)而血糖及血脂均可下降，故對于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據(jù)體重等情況于隨訪中適當(dāng)增加進(jìn)食量。
      6.粗纖維飲食可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國外采用Guar、果膠（Pectin）等，國內(nèi)試用海生植物、玉米梗葉等，初見成效。且可通便，減輕便秘等。
      （三）運動鍛煉參加適當(dāng)?shù)奈膴驶顒印Ⅲw育運動和體力勞動，可促進(jìn)糖的利用、減輕胰島負(fù)擔(dān)，為本病有效療法之一。除非病人有酮癥酸中毒、活動性肺結(jié)核、嚴(yán)重心血管病等并發(fā)癥，否則糖尿病患者不必過多休息。對Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓勵運動與適當(dāng)體力勞動。但須避免過度疲勞和神經(jīng)緊張的體育比賽，以免興奮交感神經(jīng)及胰島α細(xì)胞等，引起糖原分解和糖異生，導(dǎo)致血糖升高。
      經(jīng)醫(yī)師鑒定，可以進(jìn)行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次，每次約半小時左右，鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數(shù)。鍛煉后應(yīng)有舒暢的感覺。
      （四）藥物治療
      口服抗糖尿病藥物
      近年來有迅速的發(fā)展，從原有磺酰脲類（sulfonylurea）及雙胍類（biguanide）外，已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑（α-glucosidaseinhibit）供臨床應(yīng)用，第4類胰島素增敏劑（insulinsensitizer）不久也將引入國內(nèi)。至于第5類胰升糖素抑制劑（insulinantagonistinhibit）和第6類糖異生作用抑制劑（gluconeogenesisinhibit）則尚在實驗和小量臨床試用階段，本節(jié)從略。
      在上述抗糖尿病藥物中，磺酰脲類藥系降糖藥，可以引起低血糖反應(yīng)，而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應(yīng)，被稱為抗高血糖藥物。
      1.磺酰脲類此組藥物有多種。第一代藥物目前還常用者為甲苯磺丁脲（tolrutamideD860），氯磺丙脲（chlpropamide）因其對肝臟的毒副反應(yīng)和長效，容易發(fā)生低血糖而不宜選用，醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在國內(nèi)也少用。第二代藥物有格列本脲（glibenclamide，優(yōu)降糖、格列齊特（gliclazide，甲磺吡脲，達(dá)美康）、格列吡嗪（glipizide，吡磺環(huán)已脲，美吡達(dá)或優(yōu)噠靈）、格列波脲（glibnuride）、格列喹酮（gliquidone，糖適平）等藥，其劑量和作用時間見表4。目前國內(nèi)較多選用達(dá)美康，美吡達(dá)和優(yōu)降糖等第二代藥物。糖適平的代謝產(chǎn)物主要自膽汁排泄，僅5%左右自腎臟排泄，故與其他磺酰脲類藥物不同，也可用于合并輕度腎功能不全患者，但腎小球濾過率降至30%左右時應(yīng)禁用。第一代藥物中的D-860目前仍常采用。
      在本類藥物中優(yōu)降糖作用快而強(qiáng)，降糖作用約為D-860的500～1000倍，且其刺激胰島素分泌作用較持續(xù)，臨床上較易引致低血糖反應(yīng)，雖停藥后仍可斷續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)引起注意，尤其在老年患者。D-860，達(dá)美康，美吡達(dá)和糖適平降糖作用較溫和，達(dá)美康對微血管病變當(dāng)有一定作用，均適用于老年患者?；酋ｋ孱愃幬镏委熞藦男┝块_始，于早餐前1/2小時服用，根據(jù)血糖，參考尿糖，需要時每周增加劑量一次，可改為每日2次，直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開始。
      原來已取得滿意結(jié)果，數(shù)年后又漸趨失效而又無其他原因可以解釋者，稱為繼發(fā)治療失效?？梢栽谠瓉碛盟幍幕A(chǔ)上聯(lián)合其他類型的口服藥，如二甲雙胍或（和）拜糖平，或聯(lián)合小劑量胰島素治療，以揚長補(bǔ)短，再次取得療效。
      磺酰脲類的降血糖作用機(jī)理可分胰內(nèi)胰外兩部分：
      ⑴胰內(nèi)刺激β細(xì)胞釋放胰島素，證據(jù)是：①切胰動物及Ⅰ型病者服此組藥無效;②口服磺酰脲類后血漿胰島素上升;③服藥后β細(xì)胞中顆粒明顯減少，且與胰島素分泌量成正比;④此組藥能刺激β細(xì)胞增生?；酋ｋ孱愖饔糜讦录?xì)胞膜上受體對K+逸出有抑制作用而加強(qiáng)去極化，從而促進(jìn)Ca2+經(jīng)其Ca2+通道而入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)cAMP激活磷化作用而促進(jìn)已合成的胰島素釋放（exocytosis）。對胰島素釋放第二時相無作用。
      ⑵胰外強(qiáng)化胰島素與其受體結(jié)合促進(jìn)糖的利用：實際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及（或受體后缺陷），從而增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對胰島素的敏感性。
      碘酰脲類的主要適應(yīng)證是單用飲食治療和適當(dāng)運動鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者;或每日胰島素需要量在30單位以下者;對胰島素不敏感的患者可試聯(lián)合碘酰脲類藥物。Ⅰ型患者以及合并嚴(yán)重感染，進(jìn)行大手術(shù)或伴有肝腎功能不全的患者均不適用，糖適平對輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用。糖尿病合并妊娠者也不適用。
      某些藥物因減弱葡萄糖異生，或降低碘酰脲與血漿蛋白結(jié)合和改變其在肝、腎中代謝，可增強(qiáng)碘酰脲的降糖效應(yīng)，如水楊酸制劑，磺胺藥，氨基比林，利血平，β-腎上腺素能阻滯劑等。另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗后者的作用等，可降低碘酰脲的降糖作用。
      在應(yīng)用碘酰脲藥物時，應(yīng)注意其毒副反應(yīng)，包括低血糖反應(yīng)以及消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、皮膚和其他方面的副反應(yīng)。飲食不配合，運動過量，藥物劑量過大易誘發(fā)低血糖反應(yīng)，尤其多見于老年患者，并可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)生低血糖，持續(xù)1～2天。消化系統(tǒng)副作用有消化不良，惡心，膽汁郁積黃疸和肝功能損害。造血系統(tǒng)以白細(xì)胞減少相對較多見，少數(shù)有粒細(xì)胞缺乏，再生障礙貧血，血小板減少等。皮膚表現(xiàn)有搔癢和皮疹等過敏性反應(yīng)。以上副作用雖屬少見，一旦發(fā)生應(yīng)認(rèn)真處理，停藥或作相應(yīng)治療。
      2.雙胍類臨床應(yīng)用者有苯乙福明（phenfmin）和甲福明（metafmin）二種，見表4。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的特性，苯乙福明的毒副反應(yīng)明顯大于甲福明，有效劑量和副反應(yīng)劑量甚接近，常有較明顯的消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，甚而可發(fā)生嚴(yán)重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、腎和心、肺功能減退的患者中，故而臨床上現(xiàn)已少用，在某些歐洲國家中甚而被禁用。甲福明的副反應(yīng)明顯低于苯乙福明，只要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，注意劑量不要過大，發(fā)生乳酸性酸中毒的機(jī)會極少，僅有胃部不適、厭食、腹瀉和皮疹，采用餐后或進(jìn)餐中間服藥可以減輕消化道副反應(yīng)，因而近年來又重被接受，廣泛用于臨床獲得良好效果。
      雙胍類適應(yīng)證：輕型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病，經(jīng)飲食和運動療效，效果不滿意者;需減肥的患者可列為首選藥物;用碘酰脲類藥物，效果不理想者，可聯(lián)用本類藥物;Ⅰ患者者在用胰島素治療過程中，血糖波動大的患者;對IGT的對象可用以防止其發(fā)展成糖尿病。
      禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者，特別有酮癥、重癥感染、創(chuàng)傷、高熱、手術(shù)、妊娠晚期及分娩期。慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良等情況者不宜用雙胍類;凡有肝腎功能瀕于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此組藥物，以免誘發(fā)乳酸性酸中毒。
      雙胍類的作用機(jī)理對正常人并無降血糖作用，故單獨應(yīng)用不會引起低血糖反應(yīng);雙胍類對胰島素分泌并無刺激作用，故不引起高胰島素血癥;促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解;可能有促進(jìn)受體后效應(yīng)和葡萄糖運載體的作用;可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收;在減輕體重的作用。
      3.α-葡糖苷酶抑制劑主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內(nèi)的α-葡糖苷酶，延遲蔗糖。糊精，麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥。本類藥物類被應(yīng)用者為阿卡波糖（acarbose，拜糖平）和miglitol等，目前常用者為拜糖平（見表1）。本藥經(jīng)國內(nèi)試用適用于輕、中度Ⅱ型糖尿病，可單獨應(yīng)用，在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯(lián)合使用;在糖耐量異常對象中也可用拜糖平干預(yù)處理。臨床應(yīng)用時注意自小劑量開始，如50mg2～3次/d，以后漸增至100mg三次/d，可以減輕副反應(yīng);服藥時要和第一口食物同時攝入，才能發(fā)揮效果。
      本類藥物主要副反應(yīng)為脹氣，鼓腸和輕瀉，小劑量開始用藥可減輕，用藥中且可適應(yīng)。
      原來已有胃腸道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜應(yīng)用本藥。
      口服藥中的胰島素增敏劑，如troglitazone(CSO45），國外已有臨床報道，對胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量。劑量為200mg二次/d。
      胰島素
      胰島素可防治急性并發(fā)癥、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養(yǎng)、促進(jìn)小兒生長等;如采用胰島素強(qiáng)化治療，嚴(yán)格控制高血糖癥，對在微血管和大血管基礎(chǔ)上發(fā)生的多種慢性并發(fā)癥也有肯定的防治效果，如前述DCCT結(jié)果。
      1.適應(yīng)證凡Ⅰ型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養(yǎng)不良者依賴胰島素為生，一旦停用或中斷，勢必發(fā)生酮癥威脅生命，故必須長期終身替補(bǔ)充;但Ⅱ型或LADA患者當(dāng)飲食及口服降糖藥不能控制時，亦須長期補(bǔ)充胰島素，以期較好控制癥狀及高血糖等。Ⅱ型患者待β細(xì)胞貯備功能漸恢復(fù)數(shù)月后可逐漸減量、甚而恢復(fù)口服藥與飲食治療。采用胰島素時必須嚴(yán)格控制進(jìn)食量，以免發(fā)生肥胖，甚而對胰島素產(chǎn)生抵抗性;與營養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病，即Ⅲ型;糖尿病伴酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒、重癥感染、高熱及消耗性疾病、急性應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗塞等;兼有外科病將行大手術(shù)前后，即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素（或暫改用），以期防止酮癥等并發(fā)癥;妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥，不宜用降血糖藥物;繼發(fā)性糖尿病，特別是垂體性糖尿病、胰源性糖尿病;糖尿病病人伴嚴(yán)重肝?。ㄈ绺斡不⒏窝祝?、腎臟病伴腎功能衰竭，伴多數(shù)慢性并發(fā)癥者（如眼底及腎臟病變、神經(jīng)病變、脂肪肝、下肢壞疽等）和其他內(nèi)分泌病。
      2.胰島素制劑分類根據(jù)胰島素作用快慢及長短可分為三類，如表5所示。其中快效者包括正規(guī)胰島素、鋅結(jié)晶胰島素、半慢胰島素鋅懸液，三者可經(jīng)皮下、肌肉或靜脈注射;但中效及長效者均不可靜脈注射，僅可經(jīng)皮下或肌肉注射。正規(guī)胰島素（RI）、鋅結(jié)晶胰島素（CZI）及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8，其余為7.2，故與長效魚精蛋白鋅（PZI）或中效NPH聯(lián)合應(yīng)用時由于pH不同混合后必須迅速使用，不可久留。NPH為RI2份及PZI1份的混合劑，為了適應(yīng)病情需要，可將各種短效制劑如長效或中效制劑配合成各種聯(lián)合制劑，如將RI或CZI與PZI混合后，由于PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI，轉(zhuǎn)化為長效或中效類，故RI與PZI之比為1∶1時則其作用近似PZI;如PI與PZI之比為2∶1，則其作用為NPH;如超過2∶1，則其作用類似CZI+NPH。CZI與PZI的混合劑可成任何比例，視病情需要而靈活掌握。CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例，但混合后不可久留。此種混合劑僅可給皮下或肌注，不可靜脈注射。為了減少過敏反應(yīng)，近年來已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分（monocomponent)制劑，胰島素來源自牛和豬胰島素，通過半人工合成或遺傳工程技術(shù)發(fā)展為人胰島素，且已制成pH在7.3左右的中性制劑。目前臨床應(yīng)用的進(jìn)口胰島素中，actrapidHM（諾和靈R）即系快效的人胰島素;protaphane和monotardHM（諾和靈N）系中效的人胰島素;mixtard30HM（諾和靈30R）系30%短效和70%中效人胰島素的預(yù)混制劑，以免除臨時配制的麻煩。
      2.慢胰島素鋅懸液中含有30%半慢及70%特慢胰島素鋅懸液。
      3.表中時間，僅供參考，因為胰島素吸收、降解等受許多因素影響。
      3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時必須密切結(jié)合病情考慮，使能迅速而持久地消除血糖過高、糖尿、酮尿等代謝紊亂，避免低血糖反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體利用糖類，保證營養(yǎng);使血糖、血漿胰島素濃度波動于接近生理范圍內(nèi)，即除維持血糖與胰島素于基礎(chǔ)水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而過度刺激β細(xì)胞而造成高胰島素血癥。一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮癥等各種急性并發(fā)癥、急性感染、大手術(shù)前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時為了摸索劑量和治療方案，應(yīng)采用短效類于餐前1/2小時注射，每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值。②可采用長效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時睡前注射（同時進(jìn)宵夜）以維持血漿胰島素基礎(chǔ)水平并使次晨血糖（黎明現(xiàn)象）較好控制。③為了減少注射次數(shù)可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長（中）效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進(jìn)入RI瓶內(nèi)，應(yīng)先抽取RI，然后PZI。④如病情嚴(yán)重伴循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時，常使用正規(guī)胰島素或CZI靜脈滴注，⑤采用高純度新制劑時劑量應(yīng)稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯(lián)合治療。
      4.胰島素劑量必須個別化。由于影響劑量的因素非常復(fù)雜，因此不能簡化為公式計算。影響因素有①進(jìn)食量;②體力活動、運動，多肌肉運動者可酌減胰島素需要量;③精神情緒緊張狀態(tài)使需要量增高;④胰島素制劑，牛和豬胰島素較人胰島素易于產(chǎn)生抗體，有抗體時劑量常須加大;⑤許多藥物有協(xié)同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量;⑥胰島素保管情況，夏季高溫季節(jié)須4～10℃冷藏;⑦各種并發(fā)癥、如有高熱、酮癥酸中毒、化膿性感染、各種應(yīng)激狀態(tài)時受體親和力下降，劑量須加大;⑧肥胖及體重，脂肪細(xì)胞等受體數(shù)與親和力常與血漿胰島素成反比，肥胖者較不敏感劑量往往偏大，消瘦者較敏感，劑量偏小;⑨其他內(nèi)分泌病和妊娠，有腺腦垂體、腎上腺、甲狀腺功能亢進(jìn)者常須增加，妊娠末三個月時也常增加;⑩肝腎功能狀態(tài)，胰島素主要在肝腎中滅能降低，當(dāng)肝腎功能衰竭時，滅能減弱，理論上胰島素需要量可減少，但有時伴抵抗性而被抵消。
      凡符合胰島素應(yīng)用適應(yīng)證的Ⅰ型和Ⅱ型患者，應(yīng)在飲食治療的基礎(chǔ)上使用胰島素。對Ⅱ型糖尿病患者，可先選用中效胰島素，每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.2～0.3U/kg體重，或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard30HM予混制劑。根據(jù)尿糖和血糖測定結(jié)果，每隔5～6d參考前1～2d的劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，直至取得滿意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次，早餐前劑量占全日總量的2/3，晚餐前劑量占1/3。也可采用速效和中效（1∶2）的混合劑晚期二次注射。對Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能滿意控制病情時，可采用強(qiáng)化胰島素治療方案：①早餐前注射速效與中效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。②早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。③早餐與晚餐前注射速效和長效胰島素，午餐前注射速效胰島素，如3Am有高血糖，則可在夜宵前加一次速效胰島素。
      強(qiáng)化胰島素治療或在Ⅱ型中應(yīng)用胰島素時均要注意低血糖反應(yīng)和低血糖后的反應(yīng)性高血糖（Somogyi現(xiàn)象）。夜間以血糖儀多次監(jiān)測血糖有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖反應(yīng)和高血糖的原因。采用強(qiáng)化治療須有自我血糖監(jiān)測及密切觀察，以便及時調(diào)整飲食和胰島素劑量，嚴(yán)格控制高血糖，防止發(fā)生低血糖，以免因劑量過大發(fā)生肥胖。
      胰島素泵應(yīng)用可調(diào)程序微型電子計算機(jī)控制速效胰島素皮下輸注，模擬胰島素持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)食時的脈沖式釋放，均可通過設(shè)置計算機(jī)程序來控制，使血糖較強(qiáng)化治療更接近生理水平，對某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型計算機(jī)的工藝以及專用的胰島素制劑有待改進(jìn)，在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。
      晚近，又有胰島素注射筆進(jìn)入臨床應(yīng)用，匹配專用的胰島素制劑，定量正確，注射方便，對老年患者和視力差的患者尤為方便。
      5.胰島素反應(yīng)有全身及局部反應(yīng)兩類。全身反應(yīng)有：
      ⑴低血糖反應(yīng)：最常見。多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動運動太多，偶或飲食太少、減量、失時或劑量過大。癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、出悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時可更嚴(yán)重，甚而昏厥、抽搦、狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治程中應(yīng)教會病人熟知此反應(yīng)而隨時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài);有時可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反應(yīng)歷時較久而嚴(yán)重者還可采用氫化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴。當(dāng)?shù)脱欠磻?yīng)恢復(fù)后必須謹(jǐn)慎估計下次劑量，分析病情，以防再發(fā)。在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細(xì)胞及腎上腺可發(fā)生反應(yīng)性高血糖（Somogyi效應(yīng)），由此常導(dǎo)致脆性型，必須盡量避免。
      ⑵過敏反應(yīng)：少數(shù)病人有過敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，極個別有過敏性休克。此種反應(yīng)大致由于制劑中有雜質(zhì)所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調(diào)換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內(nèi)源性胰島素相同，且所含雜質(zhì)極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。
      ⑶胰島素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉，細(xì)胞中葡萄糖減少，控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)，稱為胰島素水腫。
      ⑷屈光失常：胰島素治程中有時病人感視力模糊，由于治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓，使晶狀體內(nèi)水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠(yuǎn)視。但此屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復(fù)正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性改變。此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者。
      局部反應(yīng)有：①注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結(jié)發(fā)生，多見于NPH或PZI初治期數(shù)周內(nèi)，由于含有蛋白質(zhì)等雜質(zhì)所致，改變注意部位后可自行消失，不影響療效。②皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位;皮下組織增生成硬塊，多見于男性臀部等注射部位，有時呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。
      6.胰島素抗藥性很少數(shù)病者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量超過200U，歷時48小時以上，同時無酮癥酸中毒及其他內(nèi)分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據(jù)近年來多方面研究，大多認(rèn)為此種抗藥性屬胰島素免疫反應(yīng)，由于注射胰島素后血液中產(chǎn)生抗胰島素抗體，一般屬IgG類，尤以牛胰島素易于產(chǎn)生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。
      處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產(chǎn)生，緩解抗藥性;②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯(lián)合;③在抗體濃度明顯增高的患者，必要時可試服強(qiáng)的松，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可于1～2周內(nèi)使胰島素劑量明顯減少，見效后漸減，停強(qiáng)的松。治程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重的低血糖癥。
      胰腺部分移植及胰島移植的研究已開始多年，前者國外開展較多，已試用于臨床而初見成效;后者國外動物實驗較多成就，國內(nèi)已試用于臨床，但每例約需8～10個活胎兒胰臟，大都僅能減少胰島素注射量，長期療效，尚待觀察，排異反應(yīng)等問題尚待解決。
      臨床選用藥物原則
      臨床選用抗糖尿病藥物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于確診后應(yīng)立即應(yīng)用以胰島素為主的治療，同時予以飲食療法，口服藥僅作輔助治療。Ⅱ型患者于確診后，如無急性感染，大手術(shù)前，應(yīng)先予以飲食治療，特別在超重或肥胖患者。在病情允許下尚應(yīng)鼓勵開展體育活動。經(jīng)過1個月的觀察和復(fù)查，如血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)時，才考慮加用抗糖尿病口服藥，必要時胰島素。
      早期輕、中度Ⅱ型患者，臨床少有或無癥狀，常伴肥胖，一般僅有餐后高血糖或空腹高血糖。這類患者胰島素分泌功能尚無障礙或障礙輕微，主要是呈現(xiàn)胰島素抵抗，首選藥物宜為甲福明或阿卡波糖。
      中度患者除胰島素抵抗外，已有一定的胰島素分泌障礙，空腹血糖常超過10mmol/L，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能滿意控制高血糖時，可以聯(lián)合應(yīng)用磺酰脲類藥中的一種。
      重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰島素或C-肽反應(yīng)性低或無，盡量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯(lián)用，仍不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時，需在口服藥基礎(chǔ)上加用小劑量（12～20U/d）中效胰島素睡前或早餐前。
      在控制高血糖時，雖應(yīng)避免出現(xiàn)高胰島素血癥，然而當(dāng)口服藥不能達(dá)到控制目標(biāo)時，應(yīng)以消除高血糖癥的毒性作用為重，及時應(yīng)用胰島素，以免延誤病情。
      糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)
      癥狀好轉(zhuǎn)，體重恢復(fù)至標(biāo)準(zhǔn)上的5%以內(nèi)，勞動力恢復(fù)正常，要求化驗等指標(biāo)達(dá)到理想控制。
      從舊單位轉(zhuǎn)化為法定單位：葡萄糖（mg/dl）/18.02，得mmol/L數(shù);膽固醇（mg/dl）/38.67，得mmol/L數(shù);甘油三酯（mg/dl）/88.54，得mmol/L數(shù)
      （五）慢性并發(fā)癥防治原則此系臨床上重要而復(fù)雜問題，重點將處理原則概述如下：
      1.心血管病變除嚴(yán)格控制糖尿病且必須長期堅持貫徹外，應(yīng)及早處理各種心血管問題。高血壓頗常見，采用藥物時應(yīng)注意有否影響糖、脂肪、鉀、鈣、鈉等代謝，如失鉀性利尿劑（噻嗪類）和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進(jìn)入β細(xì)胞而抑制胰島素釋放，以致血糖升高;保鉀利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）可抑制醛固酮分泌而排鉀減少，在腎功能不全伴高血壓者易發(fā)生血鉀過高而影響心功能，有時可引起嚴(yán)重后果;β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非選擇性者還可延遲低血糖癥恢復(fù);不少降壓藥還可引起體位性低血壓、陽瘺，有此類并發(fā)癥者尤須注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或腦血管意外者易誘發(fā)酮癥，應(yīng)采用短（快）效類胰島素一日分次注射，劑量宜偏小，以免發(fā)生低血糖癥時再誘發(fā)心肌梗塞，但酮癥也可誘發(fā)上述心腦腎并發(fā)癥，必須注意。近年來還發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病在嚴(yán)重心力衰竭及心律不齊發(fā)生前僅有T波低平倒置，應(yīng)及早嚴(yán)格控制糖尿病和高血壓，應(yīng)用輔酶Q10和第二代鈣離子通道阻滯劑等，1-肉堿可改善心肌功能，也可試用。
      2.腎臟病變及早控制糖尿病，早期病變可以逆轉(zhuǎn)。對于腎臟病變早期階段，微量白蛋白尿期，不論有無高血壓、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少，根據(jù)血壓，卡托普利（captopril）12.5～25mg，2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg，1～2次/d不等。除尿白蛋白外，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和尿內(nèi)皮素排泄量均有明顯降低，這主要由于ACEI對腎小單位的循環(huán)有獨特的作用，擴(kuò)張出球小動脈甚于入球小動脈，以致減低小球內(nèi)壓力，減少蛋白濾出。目前ACEI已廣泛應(yīng)用于早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者，尤其在前者獲得滿意的效果。必須同時嚴(yán)格控制高血壓也有利于控制腎病。宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時應(yīng)采用透析療法，以腹膜透析較安全，終末期可作腎移植。
      3.神經(jīng)病變早期控制糖尿病運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，但感覺神經(jīng)療效較差。以往試用維生素B族，B12、B6、B1、B2、NAA等療效可疑。有神經(jīng)痛者可試用卡馬西平（carbamazepine，tegratol）每片0.2g，3次/d，可暫時止痛。也可用阿米替林（amitriptyline)每晚30～50mg可有效，氟奮乃靜（fluphenazine）0.5～2.0mg，2～3次/d，可與阿米替林合用。近年來還試用肌醇片，2g/d分2次口服，或用醛糖還原酶抑制劑（aldosereductaseinhibit）索比尼爾（sbinil），托瑞司他（tolrestat），statil等，或用甲基維生素B12（methylcobalamine）治療取得療效，后二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹瀉，采用針刺肺、脾、腎、胰俞、太溪、公孫并灸天樞與足三里而獲良效。近國外也有用地西泮治肌痙攣、米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛，還可與氟奮乃靜合用。
      4.視網(wǎng)膜病變基本治療為及早控制糖尿病。出血時及有滲出者可試用氯貝特（clofibrate,atromids），2g/d，約有43.5%視力好轉(zhuǎn)，15%膽固醇下降。有血小板凝聚者可試以阿司匹林，但療效可疑。近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內(nèi)障及眼底病變而獲效者。除藥物治療外，近年來尚有光凝療法(photocoagulation），采用激光燒灼糖尿病性微血管瘤，使視網(wǎng)膜出血者止血，玻璃體中新生血管破壞，消除視網(wǎng)膜水腫及毛細(xì)血管中微栓塞發(fā)生，從而減少出血及膠質(zhì)纖維增生。激光療法可分灶性及廣泛性兩種，視病情需要而選擇。為了去除玻璃體中血塊、纖維蛋白及膜形成，可采用玻璃體切除術(shù)（vitrectomy）或分離術(shù)（vitreolysis）。
      5.足潰瘍主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致。與其他慢性并發(fā)癥一樣預(yù)防重于治療?；颊咭⒁獗Ｗo(hù)雙足，每日以50°～60℃溫水洗腳，用軟毛巾吸干趾縫間水份，防止發(fā)生嵌甲，如有胼胝及時處理以免局部受壓，損傷，繼發(fā)感染。襪子要軟而無破損或補(bǔ)釘，鞋子要寬松，穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無尖硬的異物等。也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓。必要時采用抗生素、擴(kuò)血管藥和活血化瘀等療法，潰瘍局部可修剪壞死組織，敷以去瘀生新的藥物，盡量不截肢。
      （六）糖尿病人妊娠處理妊娠與糖尿病相互影響，糖尿病者妊娠后期，往往病情加重。自第二三月起胰島素需要量漸增加。早期多小產(chǎn)、流產(chǎn)，晚期多羊水、妊娠毒血癥增多可5倍于無糖尿病者（約25%），多巨嬰、難產(chǎn)、死胎、新生兒死亡，特別有微血管病變及腎病變者更嚴(yán)重。因此糖尿病不論有無癥狀，妊娠時應(yīng)予特別嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)飲食控制，可予以高蛋白飲食，糖類不少于250g，在妊娠期允許孕婦體重正常增長，患者均應(yīng)采用胰島素治療，原來用口服藥者也應(yīng)改為胰島素。通常選用速效和中效制劑，控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl）以下，盡量防止低血糖反應(yīng)。整個妊娠過程中應(yīng)密切監(jiān)測血糖和調(diào)節(jié)胰島素用量。在妊娠32～36周時宜住院處理和待產(chǎn)，最妥當(dāng)?shù)纳a(chǎn)期為妊娠第36～37周，一般病者第35周后應(yīng)入院待產(chǎn)，有難產(chǎn)史、脆性型糖尿病者或已有微血管病變并發(fā)癥者應(yīng)在第28周入院。分娩時應(yīng)給足量胰島素以防酮癥，也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應(yīng)。剖腹產(chǎn)時應(yīng)靜滴5%葡萄糖鹽水并給相當(dāng)于妊娠前胰島素量。有高血壓、腎臟、視網(wǎng)膜病變者或糖尿病已20年以上者，或病人已35歲以上者不宜妊娠。
      （七）手術(shù)前后糖尿病治療糖尿病治療常受外科疾病、手術(shù)治療及麻醉的影響。如疾病輕微、手術(shù)較小，采用局麻、脊髓麻醉或針麻，則影響較少，特別是術(shù)后能進(jìn)食者則糖尿病原來治療方案可不必改變，僅需加強(qiáng)嚴(yán)密觀察。如手術(shù)時需全身麻醉、病情重、手術(shù)大、時間長，術(shù)后不能進(jìn)食者則可根據(jù)外科病情、手術(shù)治療的迫切性及糖尿病嚴(yán)重性分別處理?？煞窒铝袃山M概述：
      1.非急診大手術(shù)術(shù)前糖尿病者應(yīng)有充分準(zhǔn)備，查明各種并發(fā)癥及伴隨癥。做好控制糖尿病、糾正酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂，改善一般營養(yǎng)條件，并于術(shù)前二三日給糖250g以上使肝糖原儲藏充沛。于術(shù)前一日減少胰島素約一半，用口服藥者改用胰島素，如以甲苯磺丁脲為例，每g用8U左右胰島素替代。
      于手術(shù)日清晨起用速效胰島素，劑量自一日量的1/4～1/2開始，術(shù)后給一日量的1/2～2/3，并同時靜滴10%葡萄糖水，約1～2ml/min，手術(shù)日禁食者約需滴注10%葡萄糖水約2500ml。術(shù)后第4～6小時監(jiān)測血糖后酌情給胰島素。補(bǔ)液量須視病員具體情況而定，并須注意電解質(zhì)和酸堿平衡和血酮。補(bǔ)充鉀鹽和NaHCO3時宜謹(jǐn)慎。
      術(shù)后次晨起再按病情給快效胰島素及補(bǔ)液，隨訪血糖、血酮，使血糖維持在200mg/dl左右，如血糖在200mg/dl以上，每增高50mg/dl可酌給10U，每6～8小時一次，有酸中毒者受體較不敏感，有時需加大劑量。如有循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者可給靜滴法，一般酮癥病例每h5～6U（即每kg體重每h0.1U）已可控制，有時每h僅需3U。為防止感染，最好不導(dǎo)尿，手術(shù)后2～3日應(yīng)盡量爭取早進(jìn)流汁等飲食，及早過渡到平時糖尿病治療方案。
      2.急診大手術(shù)應(yīng)首先考慮具體病情，分析手術(shù)迫切性與糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重性，對比輕重緩急而采取措施。如手術(shù)能稍緩數(shù)小時者最好先控制酸中毒與休克，但手術(shù)急需進(jìn)行（如大出血、呼吸道梗塞）且過去胰島素需要量不明者，則于取血查糖、酮、pH或CO2結(jié)合力、鈉、鉀、氯、非蛋白氮等后迅速給胰島素加入葡萄糖水口靜滴，約每2～3g糖用1U正規(guī)胰島素，每小時約給6U，并每4～6小時隨訪尿糖、尿酮及血糖、血酮與CO2結(jié)合力等，以便決定治療方案。血糖過高者可單用鹽水，低于250mg/dl者給5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉，僅用NaHCO3液。麻醉不用乙醚、環(huán)丙烷、甲氧氟烷、氯仿等，以氟烷（halothane）等為宜;如能局麻、脊髓麻醉及針麻者，則對糖代謝的影響較小。