缺血缺氧性腦病的病因.癥狀和治療

      新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指在圍產(chǎn)期窒息缺氧導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。一、臨床診斷依據(jù)1．有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的異常產(chǎn)科病史及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，如胎動(dòng)明顯減少、胎心變慢＜100/min、胎糞污染羊水呈III度以上混濁。2．出生時(shí)有窒息，尤其是：Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分；經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；需有氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上。3．生后12小時(shí)內(nèi)：意識(shí)障礙，如過(guò)度興奮（肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)、凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。4．病情較重時(shí)可有驚厥，因腦水腫而出現(xiàn)囟門張力增高。5．重癥病例可出現(xiàn)腦干癥狀，如呼吸節(jié)律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，甚至消失，部分患兒出現(xiàn)眼球震顫。6．HIE應(yīng)注意與產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血區(qū)別，并需除外宮內(nèi)感染性腦炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。二、影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確HIE病變部位和范圍，確定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型，動(dòng)態(tài)系列檢查對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定意義。由于生后病變繼續(xù)進(jìn)展，不同病程階段影像檢查所見不同：通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無(wú)顱內(nèi)出血；生后4~10天檢查有無(wú)腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出血；3~4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系密切。1．CT檢查（1）測(cè)定腦實(shí)質(zhì)的CT值，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，≤18Hu為低密度。（2）要排除與新生兒腦發(fā)育有關(guān)的正常低密度現(xiàn)象，即在早產(chǎn)兒的額-枕區(qū)和足月兒的額區(qū)呈現(xiàn)低密度為正常表現(xiàn)。（3）雙側(cè)大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。（4）雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈對(duì)稱性密度增高，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷，常與腦水腫并存。（5）在腦大動(dòng)脈分布區(qū)見腦組織密度降低，提示存在大動(dòng)脈及其分支的梗塞。（6）在腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前角外上方呈對(duì)稱性低密度區(qū)，提示腦室周圍白質(zhì)軟化，常伴有腦室內(nèi)出血，早產(chǎn)兒多見。（7）根據(jù)CT檢查腦白質(zhì)低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現(xiàn)的嚴(yán)重低密度（CT值＜8~10Hu＝則與預(yù)后有一定關(guān)系。①輕度：散在局灶低密度影分布2個(gè)腦葉內(nèi)。②中度：低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。③重度：彌漫性低密度影，灰、白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)出血。2．B超檢查（1）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛均勻分布的輕度回聲增強(qiáng)，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，提示存在腦水腫。（2）基底神經(jīng)節(jié)和丘腦呈雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲反射，提示存在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦損傷（3）腦動(dòng)脈分布區(qū)局限性強(qiáng)回聲反射，提示存在大腦大動(dòng)脈及其分支的梗塞。（4）冠狀切面中，側(cè)腦室前角外上方呈倒三角形雙側(cè)對(duì)稱性強(qiáng)回聲區(qū)；矢狀切面中沿側(cè)腦室外上方呈不規(guī)則分布強(qiáng)回聲區(qū)，提示存在腦室周圍白質(zhì)軟化。三、腦電圖檢查反映疾病時(shí)腦功能障礙改變，對(duì)HIE早期診斷及預(yù)后判斷起一定作用。1．HIE的腦電圖表現(xiàn)以背景活動(dòng)異常為主，以低電壓（任何狀態(tài)下電壓都少于10~15μV）、等電位（電靜息現(xiàn)象）和爆發(fā)抑制為最多見。2．生后1周內(nèi)檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2~3周后腦電圖仍無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，對(duì)判斷預(yù)后有一定意義。3．在腦電圖檢查過(guò)程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，使頭皮電極電阻＜10kΩ，走紙速度為10mm/s。若能做24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖，更能提高臨床應(yīng)用價(jià)值。四、臨床分度1．HIE的神經(jīng)癥狀生后逐漸進(jìn)展，有的病例可由興奮轉(zhuǎn)入抑制甚至昏迷，于72小時(shí)達(dá)最重程度，72小時(shí)后逐漸好轉(zhuǎn)、恢復(fù)。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)生后3天內(nèi)的神經(jīng)癥狀做細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，并給予分度。2．產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血有時(shí)可與HIE同時(shí)并存，使病情錯(cuò)綜復(fù)雜，必須注意區(qū)別，除參考產(chǎn)科病史外，還應(yīng)熟悉不同部位顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，并及時(shí)做CT檢查幫助確診。3．HIE的臨床分度見表。五、治療1．治療原則（1）早治：窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀即應(yīng)開始治療，最好在24小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。（2）采取綜合措施：保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和各臟器功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)癥處理，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促使受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。（3）治療應(yīng)及時(shí)細(xì)心：每項(xiàng)治療措施都應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)精心操作，保證按時(shí)達(dá)到每階段的治療效果。（4）足夠療程：中度HIE需治療10~14天，重度HIE治療20~28天，甚至延至新生兒期后，療程過(guò)短，影響效果，對(duì)輕度HIE不需過(guò)多干預(yù)，但應(yīng)觀察癥情變化及時(shí)處理。（5）爭(zhēng)取家長(zhǎng)的信賴與配合，即使重度HIE經(jīng)過(guò)積極治療也可減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。2．生后3天內(nèi)的治療主要針對(duì)窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；積極控制各種神經(jīng)癥狀。（1）維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍。窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6小時(shí)，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長(zhǎng)吸氧時(shí)間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，可考慮用呼吸機(jī)做人工通氣并攝胸片明確肺部病變性質(zhì)和程度。（2）維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。心音低鈍、心率＜120/min，或皮色蒼白、肢端發(fā)涼（上肢達(dá)肘關(guān)節(jié)、下肢達(dá)膝關(guān)節(jié)），前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒者，用多巴胺靜滴，劑量為2.5~5.0μg/(kgomin)，診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據(jù)病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。（3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。入院最初2~3天應(yīng)有血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖值調(diào)整輸入葡萄糖量，如無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高、嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經(jīng)口或鼻飼喂糖水或奶，防止白天血糖過(guò)高，晚上血糖過(guò)低，葡萄糖滴入速度以6~8mg/(kg.min)為宜。（4）控制驚厥HIE驚厥常在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，首選苯巴比妥，負(fù)荷量為15~20mg/kg，肌肉注射，12小時(shí)后給維持量5mg/(kg.d)，一般用到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)停藥。用苯巴比妥后如驚厥仍不止，可加用短效鎮(zhèn)靜藥，如水合氯醛50mg/kg肛門注入，或安定0.3~0.5mg/kg靜脈滴注。有興奮激惹患兒，雖未發(fā)生驚厥，也可早期應(yīng)用苯巴比妥10~20mg/kg。（5）降低顱內(nèi)壓顱壓增高最早在生后4小時(shí)出現(xiàn)，一般在24小時(shí)左右更明顯，如第1天內(nèi)出現(xiàn)前囟張力增加，可靜注速尿1.0mg/kg，6小時(shí)后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25~0.5g/kg靜脈注射，4~6小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用，第2、3天逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，力爭(zhēng)在2~3天內(nèi)使顱壓明顯下降便可停藥。生后3天內(nèi)靜脈輸液量限制在60~80ml/(kg.d)，速度控制在3ml/(kg.h)左右，有明顯腎功能損害者，甘露醇應(yīng)慎用。顱壓增高同時(shí)合并PaCO2增高（＞9.33kPa）者，可考慮用機(jī)械通氣減輕腦水腫。（6）消除腦干癥狀重度HIE出現(xiàn)深度昏迷，呼吸變淺變慢，節(jié)律不齊或呼吸暫停；瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端發(fā)涼和心音低鈍，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)；或頻繁發(fā)作驚厥且用藥物難以控制，便應(yīng)及早開始應(yīng)用納絡(luò)酮，劑量為0.05~0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03~0.05mg/(kg.h)靜滴，持續(xù)4~6小時(shí)，連用2~3天，或用至癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。（7）其他為清除自由基可酌情用VitC0.5g/d靜脈滴注或VitE10~50mg/d口服；合并顱內(nèi)出血者應(yīng)用VitK15~10mg/d靜注或肌注，連用2~3天。促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物在24小時(shí)后便可及早使用。3．生后4~10天的治療在機(jī)體內(nèi)環(huán)境已穩(wěn)定，臟器功能已恢復(fù)，神經(jīng)癥狀已減輕的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經(jīng)細(xì)胞逐漸恢復(fù)其功能。以下各種藥物可任選一種。（1）促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物生后24小時(shí)便可用胞二磷膽堿100~125mg/d或麗珠賽樂（國(guó)產(chǎn)腦活素）2~5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內(nèi)，10~14天為一療程，上述二藥可任選一藥應(yīng)用。（2）復(fù)方丹參注射液能調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)血液供給，從而消除神經(jīng)細(xì)胞能量代謝障礙。生后24小時(shí)便可應(yīng)用，用法為6~10ml/d，靜脈滴注，連用10~14天為一療程。（3）經(jīng)上述治療，中度HIE患兒及部分重度HIE患兒病情從第4~5天起可開始好轉(zhuǎn)，如會(huì)哭會(huì)吮乳，肌張力見恢復(fù)，驚厥停止，顱壓增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明顯好轉(zhuǎn)。此類患兒繼續(xù)治療至10~14天便可出院，通常不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。（4）重度HIE患兒治療至第10天，仍不見明顯好轉(zhuǎn)，如意識(shí)遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反謝引不出，不會(huì)吮乳，或仍有驚厥和顱壓增高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后可能不良，需延長(zhǎng)治療時(shí)間和強(qiáng)化治療。此類患兒仍需注意喂養(yǎng)，在患兒可承受的基礎(chǔ)上，供給足夠的奶量和熱卡，防止產(chǎn)生低血糖。本階段治療過(guò)程中，需逐日注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，是否在第4~5天開始好轉(zhuǎn)，第7~9天明顯好轉(zhuǎn)，最好用NBNA評(píng)分及腦電圖監(jiān)測(cè)。4．生后10天后的治療主要針對(duì)重度HIE患兒對(duì)上階段治療效果不滿意者，需繼續(xù)治療以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，治療重點(diǎn)為：（1）麗珠賽樂（國(guó)產(chǎn)腦活素）、復(fù)方丹參注射液，可反復(fù)應(yīng)用2~3個(gè)療程。（2）有條件者可加用腦細(xì)胞生長(zhǎng)肽（bFGF）治療。