膽囊已切除,但發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結石,該如何治療

      肝內(nèi)膽管結石的治療目前仍以手術治療為主，療效較好。但由於未能徹底解決肝內(nèi)膽管結石的病灶，特別在右肝管分支內(nèi)結石以及伴有膽管狹窄者，仍有２０～３０%病例的手術療效不滿意。故手術后中西醫(yī)結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。手術治療的原則：①盡量取盡結石和解除膽管狹窄；②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸內(nèi)引流術，以擴大膽管的流出道；③如病變局限于左側肝葉可作肝葉切除，以根治病灶。手術方法：一般采用高位膽管切開取石術。最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經(jīng)左右肝管開口處徹底清除各分支內(nèi)的結石，同時切開狹窄的肝內(nèi)膽管。結石位于肝臟淺表部位者，經(jīng)肝實質(zhì)切開肝內(nèi)膽管，取出結石，放置Ｔ管或作膽腸內(nèi)引流術。膽腸內(nèi)引流術一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸ＲoｕｘＹ吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術后由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由於術后常發(fā)生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用于肝內(nèi)膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經(jīng)膽管切口進行擴張，置入長臂Ｔ管或Ｕ形管作支撐引流，此種引流管一般須放置１年以上。清除肝內(nèi)病灶作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經(jīng)肝斷面的肝內(nèi)膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內(nèi)膽管與空腸作ＲoｕｘＹ式吻合術（即Ｌongmｉre手術）。如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝內(nèi)、外膽管空腸聯(lián)合吻合術。對右肝內(nèi)膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數(shù)人認為此種手術創(chuàng)傷太大，不宜采用。因此，雙側肝內(nèi)有廣泛性多發(fā)性結石或右肝內(nèi)膽管結石，一般不作肝葉切除術，盡量取盡結石，作ＲouxＹ式膽管空腸吻合術。關于肝內(nèi)膽管術后殘余結石的治療，近幾年來較多采用纖維膽道鏡經(jīng)Ｔ管竇道取石，其成功率可達９０％以上。術后６周，拔除T管經(jīng)Ｔ管竇道放入膽道鏡至膽管內(nèi)，在直視下用取石籃取出結石。更有人報告經(jīng)此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎后排出體外。由於肝內(nèi)膽管結石多數(shù)為色素性鈣結石，經(jīng)T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內(nèi)膽管結石的手術治療很難徹底，故手術后需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘余結石的排出和減少結石的復發(fā)有重要的作用。手術后不少病人仍會發(fā)生不同程度的膽管梗阻和感染等癥狀，此時應給抗感染和利膽藥物，并改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。