二尖瓣關(guān)閉不全

你好

二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重.左心室收縮時,血流由左心室注入主動脈和阻力較小的左心房,流入左心房的返流量可達(dá)左心室排血量的50%以上.左心房除接受肺靜脈回流的血液外,還接受左心室返流的血液,因此左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高,繼而擴(kuò)張和淤血.同時左心室舒張期容量負(fù)荷增加,左心室擴(kuò)大.慢性者早期通過代償,心搏量和射血分?jǐn)?shù)增加,左心室舒張末期容量和壓力可不增加,此時可無臨床癥狀；失代償時,心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降,左心室舒張期末容量和壓力明顯增加,臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn).晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓和全心衰竭.
      

急性二尖瓣關(guān)閉不全時,左心房突然增加大量返流的血液,可使左心房和肺靜脈壓力急劇上升,引起急性肺水腫.
      

治療
      

（一）內(nèi)科治療適當(dāng)避免過度的體力勞動及劇烈運(yùn)動,限制鈉鹽攝入,保護(hù)心功能；對風(fēng)心病積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動以及感染性心內(nèi)膜炎；適當(dāng)使用利尿劑；血管擴(kuò)張劑,特別是減輕后負(fù)荷的血管擴(kuò)張劑,通過降低左心室射血阻力,可減少返流量,增加心排血量,從而產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用.慢性患者可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑.急性者可用硝普鈉,或硝酸甘油,或酚妥拉明靜脈滴注.洋地黃類藥物宜用于出現(xiàn)心力衰竭的患者,對伴有心房顫動者更有效.晚期的心力衰竭患者可用抗凝藥物防止血栓栓塞.
      

（二）手術(shù)治療長期隨訪研究表明,手術(shù)治療后二尖瓣關(guān)閉不全患者心功能的改善明顯優(yōu)于藥物治療；即使在合并心力衰竭或心房顫動的患者中,手術(shù)治療的療效亦明顯優(yōu)于藥物治療.瓣膜修復(fù)術(shù)比人工瓣膜置換術(shù)的死亡率低,長期存活率較高,血栓栓塞發(fā)生率較小.
      

1.術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療前,應(yīng)行左,右心導(dǎo)管檢查和左心室造影.這些檢查對確診二尖瓣返流,明確原發(fā)性心肌病變或功能性二尖瓣關(guān)閉不全均有很大的幫助；血流動力學(xué)檢查有助于估價受累瓣葉的病變嚴(yán)重程度；冠狀動脈造影可確定患者是否需要同時行冠脈旁路移植術(shù),因?yàn)楹喜⒐谛牟≌?手術(shù)的死亡率高,并發(fā)癥多.
      

2.手術(shù)指征①急性二尖瓣關(guān)閉不全；②心功能3～4級,經(jīng)內(nèi)科積極治療后；③無明顯臨床癥狀或心功能在2級或2級以下,輔助檢查表明心臟進(jìn)行性增大,左心室射血分?jǐn)?shù)下降.超聲心動圖檢查左心室收縮期末內(nèi)徑達(dá)50mm或舒張期末內(nèi)徑達(dá)70mm,射血分?jǐn)?shù)≤50%時即應(yīng)盡早手術(shù)治療.
      

3.手術(shù)種類①瓣膜修復(fù)術(shù)：能最大限度地保存天然瓣膜.適用于二尖瓣松弛所致的脫垂；腱索過長或斷裂；風(fēng)濕性二尖瓣病變局限,前葉柔軟無皺縮且腱索雖有纖維化或鈣化但無攣縮；感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣贅生物或穿孔病變局限,前葉無或僅輕微損害者.②人工瓣膜置換術(shù)：置換的瓣膜有機(jī)械瓣和生物瓣.機(jī)械瓣包括球瓣,浮動碟瓣和傾斜碟瓣,其優(yōu)點(diǎn)為耐磨損性強(qiáng),但血栓栓塞的發(fā)生率高,需終身抗凝治療,術(shù)后10年因抗凝不足致血栓栓塞或抗凝過度發(fā)生出血所致的病死和病殘率可高達(dá)50%；其次,機(jī)械瓣的偏心性血流,對血流阻力較大,跨瓣壓差較高.生物瓣包括豬主動脈瓣,牛心包瓣和同種硬腦膜瓣,其優(yōu)點(diǎn)為發(fā)生血栓栓塞率低,不需終身抗凝和具有與天然瓣相仿的中心血流,但不如機(jī)械瓣牢固.3～5年后可發(fā)生退行性鈣化性變而破損,10年后約50%需再次換瓣.
      

年輕患者和有心房顫動或血栓栓塞高危需抗凝治療者,宜選用機(jī)械瓣；若瓣環(huán)小,則宜選用血流動力學(xué)效果較好的人工瓣；如有出血傾向或抗凝禁忌者,以及年輕女性,換瓣術(shù)后擬妊娠生育,宜用生物瓣.
      

預(yù)防常識：
      

二尖瓣關(guān)閉不全,主要由于反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作引起,故此,預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作是阻止本病產(chǎn)生及發(fā)展的關(guān)鍵,風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全早期多無明顯癥狀,待出現(xiàn)明顯癥狀時病變發(fā)展已較嚴(yán)重,故早發(fā)現(xiàn),早防治非常重要,如已患有明確的風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全患者,應(yīng)定期到醫(yī)院診治,病變嚴(yán)重者可行瓣膜手術(shù)治療.根據(jù)病情行瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù).