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      咯血的診斷與治療
      咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咳出.
      其病因繁多,可因支氣管,肺部,心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起.按病因可分為：感染性疾病,腫瘤,支氣管-肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常,血液病,免疫性疾病,肺損傷和物理因素等.
      如從發(fā)生頻率高低來看,最常見的病因依次為：支氣管擴張,肺結(jié)核,肺癌,肺膿腫等.此外,雖經(jīng)詳細檢查,仍有20%的咯血者病因始終難以明確.
      詢問病史時應(yīng)詳細了解
      1. 咯血發(fā)生的急緩,咯血量,性狀,有無咳痰,是初次還是多次,咯血前有無喉癢等.
      2. 伴隨癥狀：有無發(fā)熱,胸痛,咳嗽,胸悶,出汗,恐懼,呼吸困難,心悸等,以及與月經(jīng)的關(guān)系等.
      體格檢查
      觀察咯血的量,性質(zhì)和顏色；病人的一般狀態(tài),特別是血壓,脈搏,呼吸和心率；神志,皮膚顏色,有無貧血,出血點,皮下結(jié)節(jié)和杵壯指(趾),淋巴結(jié)大?。环蝺?nèi)呼吸音變化,有無羅音,心臟雜音,心律,肝脾大小,有無下肢水腫等.
      實驗室檢查及其他特殊檢查
      1. 三大常規(guī)：血紅蛋白,紅細胞計數(shù),紅細胞積壓及其動態(tài)變化,白細胞計數(shù)及分類,血小板計數(shù),尿檢中有無紅,白細胞,便有無潛血等.
      2. 凝血功能：出血時間,凝血時間,凝血酶原時間,纖維蛋白原等.
      3. 痰液檢查：痰找抗酸桿菌,腫瘤細胞,寄生蟲卵,真菌等,痰細菌培養(yǎng).
      4. X線檢查：胸部后前位及側(cè)位攝影,必要時進行高分辨率計算機體層X線攝影(HRCT)檢查.
      5. 纖維支氣管鏡檢查：找到出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療.
      6. 支氣管動脈造影：如懷疑支氣管動脈出血(如支氣管擴張等),為了明確出血部位和進行治療,可考慮此項檢查.
      7. 肺動脈造影：懷疑肺動脈出血如肺栓塞,肺動靜脈瘺可考慮此項檢查.
      8. 其他：超聲心動圖,骨髓檢查,免疫系統(tǒng)檢查等.
      診斷及鑒別診斷
      1. 應(yīng)注意與嘔血相鑒別
      2. 咯血量的確定
      小量咯血：24小時咯血
      中量咯血：4小時咯血100 ~500 ml.
      大量咯血：24小時咯血>500 ml(或一次咯血>100 ml)即為大咯血.
      一次性咯血量達1500~2000 ml可發(fā)生失血性休克.有時咯血量的多少與病變嚴(yán)重程度并不完全一致,肺功能嚴(yán)重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息時,即使少量咯血也可致命.
      3. 初步確定出血部位
      可以根據(jù)病史,體檢,X線胸部檢查結(jié)果初步判斷咯血來源部位.
      4. 進一步做出病因診斷
      綜合病史,體檢,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果,明確咯血的病因.
      ⑴支氣管擴張癥 幼年時患麻疹,百日咳,支氣管肺炎等,此后有長期咳嗽,咳痰史,痰量較多,每天可達數(shù)百毫升；間斷呈膿性痰,痰液靜置后有分層現(xiàn)象(上層為泡沫,中層為漿液膿性,下層為壞死組織).約10%的病人平時無病狀,咯血為其唯一癥狀(干性支氣管擴張).病人肺部可有局限性持續(xù)固定的濕羅音,可有杵狀指(趾),X線平片兩下肺紋理重,有卷發(fā)樣或蜂窩樣改變.HRCT和支氣管造影有助于明確診斷.
      ⑵肺結(jié)核 除咯血外,可有結(jié)核中毒癥狀,如低熱,盜汗,消瘦,乏力,食欲減退,痰中帶血,肺尖可聞及濕羅音.X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位,痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷,必要且具備條件時可進行結(jié)核菌培養(yǎng).
      ⑶支氣管肺癌 多見與45歲以上,男性多于女性,多為長期大量吸煙者.多表現(xiàn)為痰中帶血,量不多但常反復(fù)出現(xiàn),常伴胸痛,可有局限性哮鳴音,有杵狀指(趾).X線胸片,CT及纖維支氣管鏡檢查,痰細胞學(xué)檢查有助于明確診斷.
      ⑷慢性支氣管炎 多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽,咳痰史,常在冬季發(fā)作或加劇.一般為小量咯血,咯血常與感染加重有關(guān),經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而自行止血.體檢可聞及彌漫性干羅音或散在濕羅音.
      ⑸支氣管內(nèi)膜結(jié)核 多發(fā)生在青壯年,長期咳嗽,咳痰,小量咯血,伴低熱,盜汗,消瘦,X線胸片可無異常,痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷.
      ⑹肺炎 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰,伴高熱,病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛,局部叩診呈濁音或肺實變體征,聽診可聞及濕羅音.血常規(guī)檢查白細胞升高,X線胸片可見炎性病灶.抗菌藥物治療多有效.此外,克雷伯桿菌肺炎典型患者的痰為磚紅色膠凍樣.
      ⑺肺梗死 除咯血外,常有胸痛,突發(fā)性呼吸困難,咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后.常有下肢深靜脈血栓,心電圖,超聲心動圖,動脈血氣分析,D-二聚體,胸部增強CT等檢查有助于診斷.
      ⑻肺膿腫 高熱,大量膿臭痰,白細胞升高,慢性病人有杵狀指(趾),X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段,有液平面,周圍有炎性浸潤.
      ⑼支氣管肺囊腫 繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽,咳痰,咯血,胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū),其壁較薄,界限清楚,密度均勻.
      ⑽塵肺 頑固性咳嗽,咳痰,咯血,胸部X線示兩肺中下野散在結(jié)節(jié)影,診斷主要靠職業(yè)史.
      ⑾肺出血-腎炎綜合征 常見于中年男性,反復(fù)咯血伴呼吸困難,繼之出現(xiàn)蛋白尿,血尿,X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影,以中下肺居多.血清抗基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷.
      ⑿月經(jīng)性咯血 常于月經(jīng)前2~3天咯血,月經(jīng)期過后停止,并反復(fù)發(fā)生.
      ⒀免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷 咯血伴長期發(fā)熱,關(guān)節(jié)損害,皮膚黏膜損害,多臟器受累,肺部陰影及抗菌藥治療無效時,需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能.
      5. 伴隨癥狀的意義
      咯血伴發(fā)熱：多見于肺結(jié)核,肺炎,肺膿腫,肺出血鉤端螺旋體病,流行性出血熱,血管炎,支氣管癌.
      咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎,肺栓塞,肺結(jié)核,支氣管癌.
      咯血伴大量膿痰：可見于肺膿腫,支氣管擴張,支氣管癌合并感染.
      咯血伴嗆咳：可見于支氣管癌,肺炎.
      咯血伴皮膚黏膜出血：可見于鉤端螺旋體病,流行性出血熱,血液病,自身免疫病.
      咯血伴黃疸：可見于鉤端螺旋體病,大葉性肺炎,肺栓塞等.
      治 療
      治療原則：治療原發(fā)病,止血,防止并發(fā)癥,維持患者生命功能.
      1. 鎮(zhèn)靜,休息：小量咯血無需特殊處理,僅需休息,對癥治療.中量以上咯血需臥床休息,患側(cè)臥位或平臥位.對精神緊張,恐懼不安者,應(yīng)解除其顧慮,必要時可給予少量鎮(zhèn)靜藥.咳嗽劇烈的大咯血者,可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥,但禁用嗎啡,以免過度抑制咳嗽引起窒息.
      2. 加強護理,密切觀察：中量以上咯血者,應(yīng)定時測量血壓,脈搏和呼吸.鼓勵患者輕咳,將血液咳出,以免滯留于呼吸道內(nèi).保持呼吸道暢通,保持大便通暢.
      3. 大咯血患者應(yīng)開放靜脈,備血,必要時補充血容量.
      4. 止血藥的應(yīng)用
      ⑴垂體后葉素：能收縮肺小動脈,使局部血流減少,血栓形成而止血.
      ⑵酚妥拉明：通過直接擴張血管平滑肌,降低肺動靜脈壓而止血.
      ⑶普魯卡因：有擴張血管和鎮(zhèn)靜作用.
      ⑷止血藥：
      6-氨基己酸：抑制纖溶酶原激活為纖溶酶,從而抑制纖維蛋白溶解；
      酚磺乙胺(止血敏)：增強血小板和毛細血管功能；
      安特諾新(安絡(luò)血)：增強毛細血管對損傷的抵抗力；
      維生素K：促進肝臟合成凝血酶原,促進凝血；
      纖維蛋白原：可在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體,后者在凝血因子XII的作用下形成纖維蛋白,促進止血.
      云南白藥：0.3~0.5g,每日3次口服.
      ⑸糖皮質(zhì)激素：具有非特異性抗炎作用,減少血管通透性,可短期少量應(yīng)用.
      5. 氣管鏡止血：經(jīng)藥物治療無效者可考慮通過硬質(zhì)氣管鏡清除積血并止血.
      冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500 ml加用腎上腺素5 mg,分次注入出血肺段,停留1分鐘后吸出.
      氣囊導(dǎo)管止血：氣囊堵塞出血支氣管,壓迫止血,防止窒息.24小時后放松氣囊,觀察幾小時無出血可拔管.
      激光冷凍止血.
      6. 支氣管動脈栓塞術(shù)
      7. 手術(shù)治療
      8. 大咯血窒息的處理
      窒息表現(xiàn)：患者突感胸悶難忍,煩躁不安,面色蒼白或發(fā)紺,咯血突然中止,呼吸困難,意識喪失.
      處理：保持呼吸道暢通,足高頭底位,拍背；用開口器打開口腔,將舌拉出,迅速清除口腔及咽喉部積血,氣管插管或切開,吸氧,適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑. 咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咳出.
      其病因繁多,可因支氣管,肺部,心血管或全身性疾病(按解剖部位分)引起.按病因可分為：感染性疾病,腫瘤,支氣管-肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常,血液病,免疫性疾病,肺損傷和物理因素等.
      如從發(fā)生頻率高低來看,最常見的病因依次為：支氣管擴張,肺結(jié)核,肺癌,肺膿腫等.此外,雖經(jīng)詳細檢查,仍有20%的咯血者病因始終難以明確.
      詢問病史時應(yīng)詳細了解
      1. 咯血發(fā)生的急緩,咯血量,性狀,有無咳痰,是初次還是多次,咯血前有無喉癢等.
      2. 伴隨癥狀：有無發(fā)熱,胸痛,咳嗽,胸悶,出汗,恐懼,呼吸困難,心悸等,以及與月經(jīng)的關(guān)系等.
      體格檢查
      觀察咯血的量,性質(zhì)和顏色；病人的一般狀態(tài),特別是血壓,脈搏,呼吸和心率；神志,皮膚顏色,有無貧血,出血點,皮下結(jié)節(jié)和杵壯指(趾),淋巴結(jié)大??；肺內(nèi)呼吸音變化,有無羅音,心臟雜音,心律,肝脾大小,有無下肢水腫等.
      實驗室檢查及其他特殊檢查
      1. 三大常規(guī)：血紅蛋白,紅細胞計數(shù),紅細胞積壓及其動態(tài)變化,白細胞計數(shù)及分類,血小板計數(shù),尿檢中有無紅,白細胞,便有無潛血等.
      2. 凝血功能：出血時間,凝血時間,凝血酶原時間,纖維蛋白原等.
      3. 痰液檢查：痰找抗酸桿菌,腫瘤細胞,寄生蟲卵,真菌等,痰細菌培養(yǎng).
      4. X線檢查：胸部后前位及側(cè)位攝影,必要時進行高分辨率計算機體層X線攝影(HRCT)檢查.
      5. 纖維支氣管鏡檢查：找到出血部位和明確病變性質(zhì)或局部止血治療.
      6. 支氣管動脈造影：如懷疑支氣管動脈出血(如支氣管擴張等),為了明確出血部位和進行治療,可考慮此項檢查.
      7. 肺動脈造影：懷疑肺動脈出血如肺栓塞,肺動靜脈瘺可考慮此項檢查.
      8. 其他：超聲心動圖,骨髓檢查,免疫系統(tǒng)檢查等.
      診斷及鑒別診斷
      1. 應(yīng)注意與嘔血相鑒別
      2. 咯血量的確定
      小量咯血：24小時咯血
      中量咯血：4小時咯血100 ~500 ml.
      大量咯血：24小時咯血>500 ml(或一次咯血>100 ml)即為大咯血.
      一次性咯血量達1500~2000 ml可發(fā)生失血性休克.有時咯血量的多少與病變嚴(yán)重程度并不完全一致,肺功能嚴(yán)重障礙或發(fā)生血塊阻塞窒息時,即使少量咯血也可致命.
      3. 初步確定出血部位
      可以根據(jù)病史,體檢,X線胸部檢查結(jié)果初步判斷咯血來源部位.
      4. 進一步做出病因診斷
      綜合病史,體檢,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果,明確咯血的病因.
      ⑴支氣管擴張癥 幼年時患麻疹,百日咳,支氣管肺炎等,此后有長期咳嗽,咳痰史,痰量較多,每天可達數(shù)百毫升；間斷呈膿性痰,痰液靜置后有分層現(xiàn)象(上層為泡沫,中層為漿液膿性,下層為壞死組織).約10%的病人平時無病狀,咯血為其唯一癥狀(干性支氣管擴張).病人肺部可有局限性持續(xù)固定的濕羅音,可有杵狀指(趾),X線平片兩下肺紋理重,有卷發(fā)樣或蜂窩樣改變.HRCT和支氣管造影有助于明確診斷.
      ⑵肺結(jié)核 除咯血外,可有結(jié)核中毒癥狀,如低熱,盜汗,消瘦,乏力,食欲減退,痰中帶血,肺尖可聞及濕羅音.X線胸片檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶部位,痰涂片找抗酸桿菌有助于明確診斷,必要且具備條件時可進行結(jié)核菌培養(yǎng).
      ⑶支氣管肺癌 多見與45歲以上,男性多于女性,多為長期大量吸煙者.多表現(xiàn)為痰中帶血,量不多但常反復(fù)出現(xiàn),常伴胸痛,可有局限性哮鳴音,有杵狀指(趾).X線胸片,CT及纖維支氣管鏡檢查,痰細胞學(xué)檢查有助于明確診斷.
      ⑷慢性支氣管炎 多有長期吸煙史和多年慢性咳嗽,咳痰史,常在冬季發(fā)作或加劇.一般為小量咯血,咯血常與感染加重有關(guān),經(jīng)抗感染治療后隨咳喘等癥狀好轉(zhuǎn)而自行止血.體檢可聞及彌漫性干羅音或散在濕羅音.
      ⑸支氣管內(nèi)膜結(jié)核 多發(fā)生在青壯年,長期咳嗽,咳痰,小量咯血,伴低熱,盜汗,消瘦,X線胸片可無異常,痰找抗酸桿菌及纖維支氣管鏡檢查有助于明確診斷.
      ⑹肺炎 肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表現(xiàn)為鐵銹色痰,伴高熱,病變累及胸膜時可有胸膜性胸痛,局部叩診呈濁音或肺實變體征,聽診可聞及濕羅音.血常規(guī)檢查白細胞升高,X線胸片可見炎性病灶.抗菌藥物治療多有效.此外,克雷伯桿菌肺炎典型患者的痰為磚紅色膠凍樣.
      ⑺肺梗死 除咯血外,常有胸痛,突發(fā)性呼吸困難,咯血常出現(xiàn)于胸痛和呼吸困難之后.常有下肢深靜脈血栓,心電圖,超聲心動圖,動脈血氣分析,D-二聚體,胸部增強CT等檢查有助于診斷.
      ⑻肺膿腫 高熱,大量膿臭痰,白細胞升高,慢性病人有杵狀指(趾),X線胸片示病變好發(fā)于上葉后段或下葉背段和基底段,有液平面,周圍有炎性浸潤.
      ⑼支氣管肺囊腫 繼發(fā)感染時出現(xiàn)咳嗽,咳痰,咯血,胸部X線及CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū),其壁較薄,界限清楚,密度均勻.
      ⑽塵肺 頑固性咳嗽,咳痰,咯血,胸部X線示兩肺中下野散在結(jié)節(jié)影,診斷主要靠職業(yè)史.
      ⑾肺出血-腎炎綜合征 常見于中年男性,反復(fù)咯血伴呼吸困難,繼之出現(xiàn)蛋白尿,血尿,X線胸片示雙肺小結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影,以中下肺居多.血清抗基底膜抗體陽性或腎活檢可明確診斷.
      ⑿月經(jīng)性咯血 常于月經(jīng)前2~3天咯血,月經(jīng)期過后停止,并反復(fù)發(fā)生.
      ⒀免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷 咯血伴長期發(fā)熱,關(guān)節(jié)損害,皮膚黏膜損害,多臟器受累,肺部陰影及抗菌藥治療無效時,需考慮免疫系統(tǒng)疾病可能.
      5. 伴隨癥狀的意義
      咯血伴發(fā)熱：多見于肺結(jié)核,肺炎,肺膿腫,肺出血鉤端螺旋體病,流行性出血熱,血管炎,支氣管癌.
      咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎,肺栓塞,肺結(jié)核,支氣管癌.
      咯血伴大量膿痰：可見于肺膿腫,支氣管擴張,支氣管癌合并感染.
      咯血伴嗆咳：可見于支氣管癌,肺炎.
      咯血伴皮膚黏膜出血：可見于鉤端螺旋體病,流行性出血熱,血液病,自身免疫病.
      咯血伴黃疸：可見于鉤端螺旋體病,大葉性肺炎,肺栓塞等.
      治 療
      治療原則：治療原發(fā)病,止血,防止并發(fā)癥,維持患者生命功能.
      1. 鎮(zhèn)靜,休息：小量咯血無需特殊處理,僅需休息,對癥治療.中量以上咯血需臥床休息,患側(cè)臥位或平臥位.對精神緊張,恐懼不安者,應(yīng)解除其顧慮,必要時可給予少量鎮(zhèn)靜藥.咳嗽劇烈的大咯血者,可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥,但禁用嗎啡,以免過度抑制咳嗽引起窒息.
      2. 加強護理,密切觀察：中量以上咯血者,應(yīng)定時測量血壓,脈搏和呼吸.鼓勵患者輕咳,將血液咳出,以免滯留于呼吸道內(nèi).保持呼吸道暢通,保持大便通暢.
      3. 大咯血患者應(yīng)開放靜脈,備血,必要時補充血容量.
      4. 止血藥的應(yīng)用
      ⑴垂體后葉素：能收縮肺小動脈,使局部血流減少,血栓形成而止血.
      ⑵酚妥拉明：通過直接擴張血管平滑肌,降低肺動靜脈壓而止血.
      ⑶普魯卡因：有擴張血管和鎮(zhèn)靜作用.
      ⑷止血藥：
      6-氨基己酸：抑制纖溶酶原激活為纖溶酶,從而抑制纖維蛋白溶解；
      酚磺乙胺(止血敏)：增強血小板和毛細血管功能；
      安特諾新(安絡(luò)血)：增強毛細血管對損傷的抵抗力；
      維生素K：促進肝臟合成凝血酶原,促進凝血；
      纖維蛋白原：可在凝血酶作用下形成許多纖維蛋白單體,后者在凝血因子XII的作用下形成纖維蛋白,促進止血.
      云南白藥：0.3~0.5g,每日3次口服.
      ⑸糖皮質(zhì)激素：具有非特異性抗炎作用,減少血管通透性,可短期少量應(yīng)用.
      5. 氣管鏡止血：經(jīng)藥物治療無效者可考慮通過硬質(zhì)氣管鏡清除積血并止血.
      冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500 ml加用腎上腺素5 mg,分次注入出血肺段,停留1分鐘后吸出.
      氣囊導(dǎo)管止血：氣囊堵塞出血支氣管,壓迫止血,防止窒息.24小時后放松氣囊,觀察幾小時無出血可拔管.
      激光冷凍止血.
      6. 支氣管動脈栓塞術(shù)
      7. 手術(shù)治療
      8. 大咯血窒息的處理
      窒息表現(xiàn)：患者突感胸悶難忍,煩躁不安,面色蒼白或發(fā)紺,咯血突然中止,呼吸困難,意識喪失.
      處理：保持呼吸道暢通,足高頭底位,拍背；用開口器打開口腔,將舌拉出,迅速清除口腔及咽喉部積血,氣管插管或切開,吸氧,適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑