老年人肝硬化及并發(fā)癥，急等專(zhuān)家回復(fù)??！

      參考資料： 眾所周知，肝臟是人體重要的解毒器官。人體新陳代謝產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)都必須經(jīng)過(guò)肝臟的解毒處理，生命得以維持。當(dāng)嚴(yán)重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代謝紊亂，肝解毒功能?chē)?yán)重?fù)p害，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒發(fā)生昏迷，稱(chēng)為肝昏迷或肝性腦病。 (一) 肝昏迷的病因： (1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化最多見(jiàn)。 (2) 重癥肝炎，主要是乙型肝炎，其次為甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、藥物性肝炎。 (3) 原發(fā)性肝癌。 (二) 肝昏迷的誘因： (1) 肝硬化病人大量嘔血便血，腹水病人大量放腹水或利尿治療后。 (2) 各種肝炎、肝硬化和肝癌合并細(xì)菌感染，加重肝臟解毒的負(fù)擔(dān)。 (3) 以上肝病病人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便秘、營(yíng)養(yǎng)吸收不良、腸道毒素入血，促進(jìn)肝昏迷發(fā)生。 (4) 嚴(yán)重肝病飲食不節(jié)，飲酒或食用過(guò)量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高誘發(fā)肝昏迷。 (5) 有以上肝病而使用某種藥物不當(dāng)，如鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、抗癲癇藥、磺胺類(lèi)藥、抗結(jié)核藥。 (三) 臨床表現(xiàn)： 1?早期表現(xiàn) 可持續(xù)幾天至數(shù)周，應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。一般是在上述誘因后出現(xiàn)。 (1) 行為變化，包括輕訴性格變化經(jīng)，常用欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常。 (2) 思維混亂，陳述不正常。包括言語(yǔ)不清，對(duì)時(shí)間、人、地點(diǎn)的概念混亂，還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼和煩躁。 (3) 失眠或晝睡晨醒。 2?后期表現(xiàn) (1) 雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現(xiàn)上下抖顫)，肌張力高，陣發(fā)性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。 (2) 重癥肝炎，肝硬化病人常伴有黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點(diǎn)。 (3) 病人呼氣時(shí)可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱(chēng)“肝臭”。 (4) 化驗(yàn)檢查示肝功能不正常，血氨升高。 (四) 救護(hù)措施： (1)去除或糾正發(fā)病誘因，可使肝昏迷好轉(zhuǎn)。如，治療消化道出血、感染，避免一次大量放腹水，避免使用對(duì)肝臟有毒的藥物，等等。 (2)飲食治療。在出現(xiàn)早期肝昏迷表現(xiàn)，要停用富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、肉類(lèi)。停用后可減輕或改善病情。開(kāi)始治療時(shí)，蛋白質(zhì)應(yīng)完全禁用。待神志清醒后逐漸恢復(fù)進(jìn)食少量的植物蛋白，如豆制品等。食物以糖類(lèi)為主，如米粥、面湯、藕粉、杏仁霜等等，以及富含維生素的果汁、菜汁等等。對(duì)不能口服進(jìn)食的病人，則應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)幫助下通過(guò)胃管給予鼻飼或靜脈輸液補(bǔ)充高熱量的營(yíng)養(yǎng)和葡萄糖。 (3)合理用藥。在藥物治療上首要的原則是盡量少用藥，尤其不能亂用藥。必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。新霉素與乳果糖聯(lián)合治療，可以預(yù)防肝昏迷。新霉素的作用在于抑制腸道有害細(xì)菌生長(zhǎng)，減少腸內(nèi)毒素吸收。乳果糖則使腸內(nèi)環(huán)境呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，可口服或鼻飼。還可用滅滴靈代替新霉素治療。 (4)輕瀉措施。清除腸內(nèi)積食或積血(胃腸道出血后)。用50%硫酸鎂40毫升口服，或用pH＞4.5醋酸鈉緩沖液高位灌腸，家庭可用生理鹽水加食醋50克清潔灌腸。 (5)靜脈輸入支鏈氨基酸溶液來(lái)糾正氨基酸代謝的不平衡，達(dá)到治療肝昏迷的目的。 (6)肝昏迷病人的護(hù)理很重要，預(yù)防褥瘡，清潔口腔，保持呼吸道通暢，防止摔傷。 重型肝炎預(yù)防發(fā)生肝昏迷的原則是什么？ ①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。 ②避免并發(fā)細(xì)菌、霉菌和其他病毒性感染。 ③慎重放腹水，只有在大量腹水、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時(shí)作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過(guò)1～2L，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴(yán)防因放腹水導(dǎo)致腹腔感染、放腹水過(guò)急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細(xì)胞壞死，促發(fā)肝昏迷?？稍诜鸥顾跋茸⒏邼B葡萄糖、補(bǔ)充血漿白蛋白或輸血。 ④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時(shí)，可予非那根，必要時(shí)可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。 ⑤注意預(yù)防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。 ⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。 ⑦有昏迷前期癥狀時(shí)，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。 ⑧積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。 ⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。 ⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。 肝昏迷者應(yīng)如何護(hù)理? 肝昏迷者除了常規(guī)的護(hù)理外，必要時(shí)應(yīng)予特別護(hù)理。 (1)嚴(yán)密觀(guān)察患者的意識(shí)和神志。對(duì)精神興奮、淡漠、性格及行為異常的肝炎患者，應(yīng)考慮為肝昏迷早期，加強(qiáng)巡視，及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)診治。對(duì)中度昏迷，答非所問(wèn)，煩躁不安及哭笑無(wú)常的不合作患者要約束固定，加床檔，防止自傷或墜床；自腋下橫貫胸部系一大單，固定于床頭欄桿上；靜脈輸液針處亦應(yīng)包扎固定于床框，注意保護(hù)皮膚，避免受壓壞死，避免發(fā)生褥瘡。深度昏迷者要密切觀(guān)察生命體征，加強(qiáng)口腔護(hù)理，配合醫(yī)生，不放棄挽救患者生命的一線(xiàn)希望。 (2)加強(qiáng)休息和飲食護(hù)理?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床，護(hù)理人員要幫助并料理患者的日常生活，創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，解除患者思想憂(yōu)慮和恐懼。禁食蛋白質(zhì)，保證每日攝入或鼻飼4184 ～6276KJ(1000～1500Kcal)熱量的飲食，直至完全清醒后1周。 保持患者大便通暢，服用乳酸菌沖劑時(shí)必須用低于60℃的溫開(kāi)水沖服(以免過(guò)高溫殺死乳酸菌)，做好每晚的保留灌腸，如用1%米醋灌腸，減少腸道氨的吸收；排便困難時(shí)應(yīng)帶指套挖出大便，防止消化道出血。 (3)記錄和觀(guān)察好24小時(shí)液體出入量。特別對(duì)使用脫水劑、利尿劑的患者，要注意輸液速度并嚴(yán)防氣栓，輸液時(shí)脫水利尿劑使用完后1小時(shí)內(nèi),應(yīng)及時(shí)觀(guān)察尿量并做好記錄；靜脈滴藥要防止藥液外滲引起局部組織壞死，必要時(shí)可予熱敷。尿少時(shí)不宜吃橘子、蘑菇等含鉀多的食物，而尿多時(shí)則應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。有腹水者,每天量腹圍,并計(jì)算好補(bǔ)液總量，供醫(yī)生參考。 (4)隨時(shí)保持呼吸道通暢?；颊哂猩舷莱鲅獣r(shí)，應(yīng)將頭側(cè)向一邊，并及時(shí)清除口腔內(nèi)積血，吸氧時(shí)，每班要更換鼻導(dǎo)管，保持氣道通暢。 (5)觀(guān)察其他合并癥的發(fā)生。對(duì)出血、感染、肝腎綜合征、腦水腫、腦疝等要及時(shí)診斷，及時(shí)搶救。 活性炭血液灌洗療法對(duì)肝昏迷的治療有效嗎? 對(duì)重型肝炎，特別是急性肝功能衰竭患者，近年的治療趨向于設(shè)計(jì)一種能夠暫時(shí)代替肝臟發(fā)揮功能的體外裝置，或叫“人工肝”，以協(xié)助患者度過(guò)危險(xiǎn)期,使肝臟從病理?xiàng)l件下恢復(fù)和再生。 活性炭血液灌洗療法是把血液直接與活性炭接觸，從而吸附并清除肝昏迷患者血液內(nèi)的毒性物質(zhì)。1974年有人用于22例IV級(jí)肝昏迷患者，神志恢復(fù)率達(dá)50%，生存率達(dá)45.5%。但在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)血液中的白細(xì)胞和血小板被活性炭吸附后出現(xiàn)頑固性低血壓，而活性炭顆粒釋放入血后引起肺栓塞。又由于活性炭是非特異性吸附劑，它既有清除中分子物質(zhì)，如硫醇、α-氨基丁酸、乙醇、芬香族氨基酸、肝再生抑制因子，膜Na+-K+-三磷酸腺苷抑制因子，以及其他潛在性毒物，又能清除腎上腺素、T3、醛固酮、胰島素和人體必需的有用物質(zhì)。這些重要物質(zhì)耗竭，會(huì)影響肝功衰竭和肝昏迷的恢復(fù)。 后來(lái)有人研究運(yùn)用“人工細(xì)胞”的原理,設(shè)計(jì)一種生物相容性聚合物復(fù)披于活性炭顆粒，可以消除栓塞和減少血小板消耗；又有人報(bào)道用前列環(huán)素pHI2可有效地控制血液灌流期間血小板凝聚的低血壓。近年又研制出很多白蛋白-脂質(zhì)活性炭的物質(zhì)以有利于清除毒物，并正在研究能選擇性的清除病理性抗體和復(fù)合物的新型免疫吸附劑?？傊?，新的科技手段企圖使活性炭的血液灌洗法更完善，并將存活率從平均30%提高到70%。 肝昏迷的基本療法包括哪些內(nèi)容? (1)一般支持療法：停止供給蛋白質(zhì)，以葡萄糖液來(lái)維持每日必需的熱量。適當(dāng)補(bǔ)充維生素類(lèi)(維生素B1、B2、C等)亦屬必要。有條件者可多次小量輸血，并應(yīng)用三磷酸腺苷及輔酶A等。 (2)降低血氨的藥物：①谷氨酸鈉：以28.75%谷氨酸鈉100～200mL/日，加入到給病人輸液的液體中,或分兩次作靜脈滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作靜脈滴注)，用于血液pH 值在酸性范圍者效果好。如同時(shí)給三磷酸腺苷及鎂鹽，效果更佳。②精氨酸：它對(duì)氨合成尿素的鳥(niǎo)氨酸循環(huán)系統(tǒng)有催化作用，用藥后可降低血氨。其溶液為酸性，且不含鈉，無(wú)導(dǎo)致水鈉潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中靜脈滴注。同時(shí)肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸鎂3～5mL,效果會(huì)更顯著。但由于肝性昏迷時(shí)尿素循環(huán)系統(tǒng)中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其療效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5% ～10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，文獻(xiàn)報(bào)道可取得顯著效果。臨床應(yīng)用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神經(jīng)癥狀外，并有降低血氨作用。從藥理觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，γ-氨酪酸用于治療抽搐、躁動(dòng)等興奮型最為合適，但總的療效不夠理想。④魚(yú)精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步釋出精氨酸而起去氨作用。此藥價(jià)廉，副作用小，且有止血作用。魚(yú)精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀釋后靜脈注射，每天3～4次，同時(shí)加用三磷酸腺苷及鎂鹽肌注。 (3)清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨：①通過(guò)鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20～40mL作導(dǎo)瀉，或以生理鹽水、食醋作灌湯，以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物。②用新霉素4～6g/日，以減輕低蛋白質(zhì)或氨基酸的分解，從而防止氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生。若有肝腎綜合征時(shí)，可改用巴龍霉素40 萬(wàn)每日4次，5～7天為一療程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小腸不吸收，當(dāng)進(jìn)入結(jié)腸后，在細(xì)菌作用下分解為有機(jī)酸，使結(jié)腸內(nèi)容物趨酸性，故可阻礙氨的吸收。劑量為10g，每日3 次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹脹、腹瀉等，必要時(shí)可加用胰酶。④雙歧乳酸桿菌奶含有嗜酸性乳酸桿菌，用后可使腸內(nèi)容物酸化，減輕氨的吸收；可避免因長(zhǎng)期應(yīng)用新霉素致腸內(nèi)菌群失調(diào)或霉菌生長(zhǎng)；可增加腸腔內(nèi)氫離子，使易透過(guò)血腦屏障的非游離氨變?yōu)椴灰淄高^(guò)血腦屏障的無(wú)毒的游離銨。其劑量是20g，每日3次,可增至40～60g，每日5次。 (4)補(bǔ)充鉀鹽：一般在24小時(shí)內(nèi)給氯化鉀2～4g，每1g氯化鉀溶于5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，或鼻飼新鮮果汁、氯化鉀溶液等。并應(yīng)注意酸堿平衡，低鉀堿中毒時(shí)可給精氨酸，酸中毒時(shí)給谷氨酸鈉，嚴(yán)重酸中毒時(shí)給50%碳酸氫鈉。 (5)控制全身細(xì)菌感染：酌情應(yīng)用強(qiáng)而有力、毒性小的抗生素。 (6)腎上腺皮質(zhì)激素：目前認(rèn)為激素療法是非特異性療法，故一般不作常規(guī)使用，即使應(yīng)用，亦以中量(氫化考的松100mg)、短期(3～7天)為宜。在特殊情況下，慎用中等劑量(氫化考的松300～400mg)，療程1周左右。 (7)左旋多巴：根據(jù)假性神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說(shuō)，左旋多巴可補(bǔ)充正常神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的含量，從而排擠神經(jīng)角突對(duì)假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的攝取、儲(chǔ)存與釋放，恢復(fù)神志。其劑量為0.25～2.5 g/日，可靜滴、肌注或口服(鼻飼或灌腸)。 (8)對(duì)癥處理：煩躁時(shí)可用安定或異丙嗪等，腹脹時(shí)用針灸，出血用云南白藥等止血?jiǎng)┗蜉斪⑿迈r血。 (9)中醫(yī)中藥：治療原則是清熱解毒，芳香開(kāi)竅，保護(hù)肝臟，調(diào)整代謝等。應(yīng)用茵陳解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸、至寶丹等，可通過(guò)鼻飼給藥。亦可用安宮牛黃丸針劑(醒腦靜) 肌注或靜脈注射，每天2次，每次2～4mL。 肝昏迷時(shí)為何要滴注六合氨基酸? 發(fā)生肝昏迷時(shí)，血清與腦脊液氨基酸譜明顯變化，特別是芳香族氨基酸(酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸)均明顯升高，有時(shí)可增高達(dá)15～20倍，而支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸)則降低(相當(dāng)于正常值的0.3、0.7及0.8)。這使支/芳氨基酸比值由正常的3～4∶ 1左右，下降至1.5：1.0，導(dǎo)致體內(nèi)假神經(jīng)介質(zhì)增多，而對(duì)腦組織產(chǎn)生毒性作用，使患者昏迷不醒。臨床上采用六合氨基酸后，可使部分肝昏迷患者蘇醒。 六合氨基酸配方主要是左旋的亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、門(mén)冬氨酸、精氨酸及谷氨酸。每次250mL與等量10%葡萄糖溶液(內(nèi)可加乙酰谷氨酰胺500mg)，緩慢靜滴，每天1～2次，7～15 天為1療程，必要時(shí)可用2個(gè)療程。 六合氨基酸的治療作用主要通過(guò)它的3種支鏈氨基酸去改善血清和腦脊液中的支/芳比值，同時(shí)增加支鏈氨基酸的濃度以促進(jìn)神志改善，調(diào)整氨基酸代謝；另一方面本品中的門(mén)冬氨酸可啟動(dòng)三羧酸循環(huán)，使肝細(xì)胞維持正常功能，門(mén)冬氨酸與氨結(jié)合形成門(mén)冬酰胺，對(duì)氨有解毒作用，精氨酸可加速鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，既有利于肝細(xì)胞的維護(hù)，也有利于脫氨作用。由于谷氨酸一般很難通過(guò)血腦屏障，故本品輸注時(shí)加用乙酰谷氨酰胺作為載體，使谷氨酸容易通過(guò)血腦屏障而發(fā)揮其作用。因此該藥可促使重癥肝炎肝昏迷患者蘇醒，并在提高存活率上有一定效果。 左旋多巴治療肝昏迷的理論依據(jù)是什么,怎樣應(yīng)用? 肝昏迷患者體內(nèi)產(chǎn)生了大量的羥丙乙醇胺，這種有毒的胺類(lèi)物質(zhì)，與生理性的神經(jīng)傳遞介質(zhì)相似，而被稱(chēng)為假性神經(jīng)傳遞介質(zhì)。假介質(zhì)代替了真介質(zhì)，以假亂真的結(jié)果，促進(jìn)并加重了意識(shí)障礙的過(guò)程。 左旋多巴是生理性神經(jīng)傳遞介質(zhì)(多巴胺)的前體，它可以通過(guò)血腦屏障。當(dāng)輸注這藥品后。一旦進(jìn)入腦內(nèi)，在中樞可轉(zhuǎn)為多巴胺，競(jìng)爭(zhēng)性地排擠掉假性介質(zhì)羥乙醇胺，使神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)重新暢通，使肝昏迷患者的意識(shí)轉(zhuǎn)清。同時(shí)左旋多巴還可改善腎功能，使尿素和氨經(jīng)腎排泄。臨床上用藥后可使血氨和腦內(nèi)氮水平減少25%～30%。左旋多巴可口服亦可靜脈滴注?？诜咳?～4g，分次服用。有人還采用5g加入生理鹽水100mL中，1次鼻飼，亦可灌腸。肝昏迷時(shí)，用本品0.3～0.6g/日加入5%葡萄糖液500mL中靜滴。完全清醒后減量至0.3g/日，繼續(xù)1～2日停藥。 由于左旋多巴對(duì)肝臟有一定的損害作用,可使黃疸加深，肝功損害加重,所以近年提倡左旋多巴與多巴脫羧酶抑制劑(卡比多巴)聯(lián)合應(yīng)用，可減少左旋多巴劑量，從而減輕其副作用。因?yàn)榭ū榷喟湍芤种贫喟兔擊让冈谥車(chē)簝?nèi)的代謝，從而使左旋多巴不在周?chē)簝?nèi)分解而全部通過(guò)血腦屏障，使較低的左旋多巴劑量達(dá)到較高的療效