股骨頸骨折

      病情分析：
      成老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素,一是骨強(qiáng)度下降,二是老年人髖周肌群退變,不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力.而青壯年股骨頸骨折,往往由于嚴(yán)重?fù)p傷所致.
      影像學(xué)表現(xiàn)]
      按股骨頸骨折部的形態(tài)分為嵌入型和錯(cuò)位型骨折.這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現(xiàn)為致密線和/或透亮線.致密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插,而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離.
      嵌入型股骨頸骨折無(wú)明顯錯(cuò)位,通常股骨頸可見(jiàn)模糊的致密骨折線,局部骨小梁中斷,局部骨皮質(zhì)出現(xiàn)小的成角或凹陷,股骨干的外旋畸形小明顯.此型骨折屬較穩(wěn)定性骨折.由于骨折發(fā)生時(shí)外力作用的不同,股骨頭可發(fā)生不同程度的內(nèi)收,外旋.前傾或后傾的成角畸形.如出現(xiàn)嵌入端成角畸形較明顯,或骨折線的斜度較大,骨折端部分有分離,或股骨干外旋明顯時(shí),提示骨折不穩(wěn)定.
      錯(cuò)位型股骨頸骨折較常見(jiàn),亦稱為內(nèi)收型股骨頸骨折.兩折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和錯(cuò)位.股骨頭向后傾骨折端向前成角,股骨干外旋向上錯(cuò)位,骨折線分離明顯.
      另外,接骨折部位又可分型為：頭下型：骨折線位于頭頸交界處；經(jīng)頸型：骨折線位于股骨頸的中段；基底型：骨折線位于股骨頸底部,大部分位于關(guān)節(jié)囊外；頭頸型：骨折線上端在頭下,下端在股骨頸的中部,此型骨折近端的血供不好,不易愈合.
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      1.外固定：適用于外展型和中間型骨折,一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8～12周,防止患肢外旋和內(nèi)收,約需3～4個(gè)月愈合,極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死.但骨折在早期有錯(cuò)位的可能,故有人主張以采用內(nèi)固定為妥.至于石膏外固定已很少應(yīng)用,僅限于較小的兒童.內(nèi)固定適應(yīng)證最廣.對(duì)絕大部分內(nèi)收型骨折均適用.一般約需4～6個(gè)月愈合,骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)觀察直至術(shù)后五年,便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死.
      2.內(nèi)固定：目前有條件的醫(yī)院在電視X光機(jī)的配合下,采用閉合復(fù)位內(nèi)固定,如無(wú)X光機(jī)設(shè)備,亦可采用開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定.在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位,證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù).內(nèi)固定的形式很多,歸納約有以下幾種類型：①Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定：自1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘以來(lái),使股骨頸骨折的療效顯著提高,至今仍為常用的內(nèi)固定方法之一.②滑動(dòng)式內(nèi)固定：現(xiàn)有各種不同式樣的壓縮釘或針.壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng),當(dāng)骨折線兩側(cè)有吸收時(shí),釘向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短以保持骨折端密切接觸,早期承重更利于骨折端的嵌插.③加壓式內(nèi)固定：此種內(nèi)固定物帶有壓縮裝置,能使骨折端互相嵌緊以利愈合.常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓（Corkscrew Bolt）等.④多針（或釘）內(nèi)固定：根據(jù)股骨上端骨結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原則分別插入2～4根螺絲釘或鋼釘,不但固定牢靠,而且可減少對(duì)股骨頭的損傷.如Moore或Hagia針等.總之,內(nèi)固定形式多種多樣.
      3.內(nèi)固定同時(shí)植骨：對(duì)于愈合較困難或陳舊性骨折,為了促進(jìn)其愈合,于內(nèi)固定同時(shí)植骨,植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭,或用松質(zhì)骨填充骨缺損等.②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù).隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展,已開(kāi)展帶血管蒂植骨術(shù).如旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù).
      4.截骨術(shù)：對(duì)于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術(shù),如轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù).截骨術(shù)具有手術(shù)操作易,患肢縮短少,有利于骨折愈合和功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn).
      5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)于老年人的頭下型股骨頸骨折.陳舊性股骨頸骨折,骨折不愈合,或股骨頭缺血性壞死,如病變局限在頭或頸部,可行股骨頭置換術(shù),如病變已損壞髖臼,需行全髖置換術(shù).目前較少常用的人工髖關(guān)節(jié)類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭,注氮鈦合金微孔面人工股骨頭,雙動(dòng)中心鎖環(huán)型人工股骨頭等,髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換,臨床應(yīng)用均取得較好的效果.