如何康復(fù)治療

      病情分析：
      （一）康復(fù)目標(biāo)
       閉合性顱腦損傷隨嚴(yán)重程度的不同而可能有如表5-3-1的結(jié)局.康復(fù)目標(biāo)是使重型腦損傷病人盡量達(dá)到表中第4項(xiàng)結(jié)局,使輕型腦損傷病人盡量達(dá)到第5項(xiàng)結(jié)局.
      表1 格拉斯哥預(yù)后量表 1.死亡 2.植物狀態(tài)： 無(wú)意識(shí),伴有覺(jué)醒,可有睜眼,吸吮,呵欠與局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 3.嚴(yán)重殘疾： 有意識(shí),但認(rèn)知,言語(yǔ)和軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重障礙,患者24小時(shí)需要人照顧 4.中度殘疾： 在日常生活,家庭與社會(huì)活動(dòng)上均能獨(dú)立.但仍有殘疾.患者表現(xiàn)為記憶或性格改變,輕偏癱,吞咽困難,共濟(jì)失調(diào),繼發(fā)性癲癇或顱神經(jīng)麻痹 5.恢復(fù)良好： 患者能重新進(jìn)入正常社交生活,并能恢復(fù)工作,但可能有輕度后遺癥
      （二）制定康復(fù)計(jì)劃的原則
       顱腦損傷引起的功能障礙是多種多樣的,各患者之間的差異很大,因此治療計(jì)劃應(yīng)因人而異.顱腦損傷的康復(fù)是長(zhǎng)期的.損傷后軀體方面的障礙在1年內(nèi)大多已經(jīng)穩(wěn)定,但認(rèn)知,行為和社會(huì)心理方面的問(wèn)題往往持續(xù)很長(zhǎng).因此應(yīng)制定長(zhǎng)期康復(fù)的目標(biāo).如同時(shí)有行為,情緒,認(rèn)知方面的障礙,必須首先處理,否則患者可能抗拒,抵制,消極對(duì)待康復(fù)治療,或因注意力,記憶力差而使許多再訓(xùn)練的方法不能生效.認(rèn)知的康復(fù)是長(zhǎng)期的,必須教會(huì)患者家屬一些能長(zhǎng)期在家進(jìn)行訓(xùn)練的實(shí)用方法.
      （三）常見(jiàn)功能障礙的處理
      1. 急性期的處理 必要的藥物和手術(shù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);被動(dòng)活動(dòng),預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬;預(yù)防壓瘡,深靜脈血栓形成;利用反射抑制模式矯正異常姿勢(shì).
      2. 認(rèn)知障礙的康復(fù)治療 在國(guó)外已廣泛應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行認(rèn)知的康復(fù),但在我國(guó)還未普及.下面介紹一些簡(jiǎn)單實(shí)用,無(wú)論在醫(yī)院還是在患者回家后都可進(jìn)行的康復(fù)方法.
      指導(dǎo)意見(jiàn)：
      ⑴注意力和集中力的訓(xùn)練
      ①猜測(cè)游戲（shell game）：取兩個(gè)透明玻璃杯和一個(gè)彈球,讓患者注視術(shù)者將一個(gè)杯覆扣在彈球上,并指出有彈球的杯子,反復(fù)數(shù)次.無(wú)誤后改用兩個(gè)不透明的杯子,操作同上.反復(fù)數(shù)次,成功后改用更多的杯子或更多不同顏色的球,扣上后讓患者分別指出有各種顏色彈球的杯子,移動(dòng)杯子后再問(wèn).
      ②刪除作業(yè)（cancellation task）：在一張白紙上寫(xiě)幾個(gè)大寫(xiě)的漢語(yǔ)拼音字母如KBLRBPYO（亦可用數(shù)字,圖形）,讓患者用鉛筆刪除術(shù)者指定的字母,如B.再改寫(xiě)字母的順序和規(guī)定要?jiǎng)h的字母,反復(fù)進(jìn)行數(shù)次.成功后增加字母的行數(shù)和難度. ③時(shí)間感（time sense）：要求患者按術(shù)者命令啟動(dòng)秒表,并于10秒鐘時(shí)停止秒表,然后將時(shí)間逐漸延長(zhǎng)至1分鐘,當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí),改為不讓患者看表,啟動(dòng)后讓他心算到10秒時(shí)停止,然后將時(shí)間延長(zhǎng),到2分鐘時(shí)停止,每10秒的誤差不得超過(guò)1.5秒.達(dá)到要求后改為一邊與患者交談,一邊讓患者進(jìn)行上述訓(xùn)練,使患者盡量控制自己不因交談而分散注意力.
      ④作業(yè)療法：編織,木工,拼圖練習(xí)等.
      ⑵記憶的訓(xùn)練
      ①視覺(jué)記憶（visual memory）：先將3~5張繪有日常用品的圖片卡放在患者面前,告訴患者每卡可以看5秒,然后將卡收去,讓患者用筆寫(xiě)下所看到的物品的名稱(chēng),反復(fù)數(shù)次,成功后增加卡的數(shù)目.
      ②編故事法：把要記憶的內(nèi)容按自己的習(xí)慣和愛(ài)好編成一個(gè)小故事,有助于記憶.
      ③作業(yè)療法：木工,粘土作業(yè),鑲嵌,投箭等.
      在日常生活中應(yīng)采用下述的方法：
      ①建立恒定的每日活動(dòng)常規(guī),讓患者不斷地重復(fù)和練習(xí);
      ②耐心細(xì)聲地向患者提問(wèn)和下命令;
      ③從簡(jiǎn)單到復(fù)雜進(jìn)行練習(xí),將整個(gè)練習(xí)分解成若干小部,先一小部一小部地訓(xùn)練,成功后再逐步聯(lián)合;
      ④利用視,聽(tīng),觸,嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺(jué)輸入來(lái)配合訓(xùn)練;
      ⑤每次訓(xùn)練時(shí)間要短,記憶正確時(shí)要及時(shí)頻繁地給以獎(jiǎng)勵(lì);
      ⑥讓患者分清重點(diǎn),先記住最必須的事,不去記憶一些無(wú)關(guān)的瑣事.
      ⑶思維的訓(xùn)練
       思維包括推理,分析,綜合,比較,抽象,概括等多種過(guò)程,而這些過(guò)程往往表現(xiàn)于人類(lèi)對(duì)問(wèn)題的解決中.下面介紹一些推理和解決問(wèn)題能力的訓(xùn)練方法.
      ①指出報(bào)紙中的消息：取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙,首先問(wèn)患者有關(guān)報(bào)紙首頁(yè)的信息如大標(biāo)題,日期,報(bào)紙的名稱(chēng)名稱(chēng)等,如回答無(wú)誤,再要他指出報(bào)紙中的專(zhuān)欄如體育,商業(yè),分類(lèi)廣告等.回答無(wú)誤后,再訓(xùn)練他尋找特殊的消息,如可問(wèn)他兩個(gè)球隊(duì)比賽的比分如何?某電影院上映的電影如何?回答無(wú)誤后,再訓(xùn)練他尋找一些需要他作出決定的消息. ②排列數(shù)字：給患者三張數(shù)字卡,讓他由小到大將期排列,然后每次再給他一張卡,讓他根據(jù)期數(shù)字的大小插進(jìn)已排好的三張卡之間.正確無(wú)誤后,再給他幾個(gè)數(shù)字卡,問(wèn)他其中有什么共同之處,如有那些是奇數(shù)或偶數(shù),那些可以互為倍數(shù)等?
      ③分類(lèi)：讓患者將多項(xiàng)物品名稱(chēng)按物品用途分類(lèi),配對(duì)等.
      ④作業(yè)療法：圖畫(huà)合成,木工等. 訓(xùn)練是多種多樣的,也并非一天內(nèi)就把某訓(xùn)練中的所以步驟都完成.訓(xùn)練無(wú)需特殊用品,出院后在家中還可繼續(xù)進(jìn)行,因此對(duì)患者家屬亦應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練,讓他們也掌握訓(xùn)練方法.
      （4）環(huán)境的改良
       患者出院回家或重返工作崗位后,如仍遺留有認(rèn)知功能障礙,環(huán)境的改良可能是最有效的康復(fù)策略.在注意力訓(xùn)練方面,使患者處于安靜的環(huán)境中,如關(guān)掉收音機(jī)和電視機(jī),減少噪音的干擾.若這點(diǎn)做不到,可使用耳塞.簡(jiǎn)短而明確的指令也有助于患者.對(duì)記憶受損的最好方法,是使用能代償其記憶的輔助器具.例如可教會(huì)患者依*墻上的日歷,鬧鐘和計(jì)時(shí)器來(lái)安排工作行程.在工作場(chǎng)所貼上工作清單.將常用的工具放在最容易見(jiàn)到和拿到的地方.
      3. 行為障礙的康復(fù)
       對(duì)發(fā)作性失控和額葉攻擊,可用藥物治療和正懲罰法行為治療.對(duì)負(fù)性行為障礙,采用行為療法,如負(fù)懲罰法,成型法,代幣法等.也可以進(jìn)行作業(yè)治療,消除攻擊性情感. 4. 言語(yǔ)障礙和運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)
      生活護(hù)理：
      有四肢肌張力增強(qiáng),健反射亢進(jìn),雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性;上肢肘部微曲內(nèi)收,運(yùn)動(dòng)不靈便;下肢股部明顯內(nèi)收,兩膝緊緊靠攏,行走時(shí)呈剪刀或交叉步態(tài);足部呈馬蹄畸形,多以足尖著地,步態(tài)雀躍不穩(wěn),甚至步行困難,4－5歲時(shí)還不能行走.少數(shù)病人有面肌痙攣,也中有不自主手足徐動(dòng),智力發(fā)育停滯,嚴(yán)重者白癡.上述癥狀隨年齡增長(zhǎng)而略有改善.