鼻咽癌的治療

      病情分析：
      你好!
      鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤.中國的廣東,廣西,福建,湖南等地為多發(fā)區(qū),男多于女.發(fā)病年齡大多為中年人,亦有青少年患病者.病因與種族易感性(黃種人較白種人患病多),遺傳因素及EB病毒感染等有關(guān),鼻咽癌惡性程度較高,早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.
      指導意見：
      (一)放射治療
      放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法,原因是多數(shù)鼻咽癌為低分化癌,對放射線的敏感性高,并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi).自40年代起我國即開展了鼻咽癌的深部x線放療,50～60年代起又開展了60Co的外照射放療,并將鼻咽及頸部聯(lián)合大野照射改為小野照射,減少了放療反應(yīng)并提高了生存率.目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠距離治療機.
      1.鼻咽癌放射治療的適應(yīng)證和禁忌癥
      (1)根治性放療的適應(yīng)證：①全身狀況中等以上者；②顱底無明顯骨質(zhì)破壞者；③CT或MRI片示鼻咽旁無或僅有輕中度浸潤者；④頸淋巴結(jié)最大直徑小于8cm活動尚未達鎖骨上窩者；⑤無遠處器官轉(zhuǎn)移者.
      (2)姑息性放療的適應(yīng)證：①KS分級60分以上；②頭痛劇烈鼻咽有中量以上出血者；③有單個性遠處轉(zhuǎn)移者或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于10cm經(jīng)姑息放射后如一般情況有改善癥狀,消失遠處轉(zhuǎn)移灶能控制者,可改為根治性放射治療.
      (3)放射治療禁忌證：①KS分級60分以下；②廣泛遠處轉(zhuǎn)移者；③合并急性感染病者；④放射性腦脊髓損傷者.
      (4)放射治療后復發(fā)再放療原則：具有下述情況者不宜再放射治療①同一靶區(qū)(包括鼻咽及頸部靶區(qū))放療后復發(fā)時間未滿一年；②放射治療后出現(xiàn)放射性腦病或放射性脊髓??；③鼻咽部靶區(qū)總療程不宜超過三個療程,頸部靶區(qū)不宜超過兩個療程.
      2.放射線的選擇和照射范圍
      (1)照射野的設(shè)計：設(shè)計照射野的原則是“小而不漏”,對腫瘤累及的部位要全部包括在照射野內(nèi),但對照射野內(nèi)的正常組織尤其是對放療敏感的組織要予以保護,鼻咽部原發(fā)病灶主要用雙側(cè)耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累,可加照鼻前野,眼眶受累時可加照眶上野或眶下野.要注意用鉛片保護眼部,勿使發(fā)生放射性白內(nèi)障.頸部的照射范圍視淋巴結(jié)的病變而定,對未捫及頸部淋巴結(jié)者常做兩側(cè)上頸區(qū)的預防性照射.如有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,除照射轉(zhuǎn)移灶外,對轉(zhuǎn)移灶下方引流區(qū)常做預防性照射.
      3.放射劑量和時間
      (1)連續(xù)放射治療：每周5次,每次200cGY,總量TD6000～7000cGY／6～7周.
      (2)分段放射治療：一般把放射治療分成兩段,每周5次,每次200cGY,每段約3.5周,兩段之間休息四周,總劑量TD6500～7000cGY.
      4.后裝腔內(nèi)放射治療
      (1)適應(yīng)證：
      ①鼻咽局限性小病灶(腫瘤厚度少于0.5cm)位于頂壁前壁或側(cè)壁者；
      ②外照射后或鼻咽癌手術(shù)切除后的殘存病灶符合①項者
      (2)治療方法：常以外照射加腔內(nèi)照射相配合,外照射量4500～6000cGY,外照射1～2周后再加腔內(nèi)放射1～2次,每次間隔7～10天,每次劑量均以粘膜下0.25cm為劑量點,給予1000～2000cGY／次.
      5.放射反應(yīng)和后退癥及其處理
      (1)放療并發(fā)癥
      ①全身反應(yīng)：包括乏力,頭暈,胃納減退,惡心嘔吐,口中無味,變味失眠或嗜睡等.個別患者可以發(fā)生血象改變,尤其是白細胞減少.現(xiàn)象雖然程度不同但經(jīng)對癥治療一般都能克服,完成放射治療必要時可服用維生素B1,維生素B6,維生素C,胃復安等,如白細胞數(shù)下降低于3×109兒時應(yīng)暫停放療.
      ②局部反應(yīng)：包括皮膚粘膜唾液腺的反應(yīng),皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為干性皮炎或濕性皮炎.可局部使用0.1％冰片滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏粘膜反應(yīng),表現(xiàn)為鼻咽和口咽粘膜充血水腫,滲出及分泌物積存等.可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑,少數(shù)病人腮腺照射2Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹2～3d,然后逐漸消腫.當照射40Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔粘膜分泌增加,粘膜充血紅腫,患者口干,進干食困難,因此腮腺應(yīng)避免過量照射.
      (2)放療后退癥：主要有顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化,放射性齲齒及放射性頜刺骨骨髓炎和放射性腦脊髓病.目前尚無逆轉(zhuǎn)的妥善辦法,對癥處理和支持方法有一定幫助,要嚴格避免重要組織器官的超量照射.
      (二)手術(shù)治療
      1鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù)
      (1)適應(yīng)癥：
      ①分化較高的鼻咽癌如腺癌鱗癌I,Ⅱ級,惡性混合瘤的早期病例.
      ②放射治療后鼻咽局部復發(fā)病灶局限于頂后壁或頂前壁或僅累及咽隱窩邊緣而無其他部位浸潤,無張口困難體質(zhì)尚好者.
      ③放療已給予根治劑量,鼻咽原發(fā)灶尚未消失或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者,休息一個月后可行手術(shù)切除.
      (2)禁忌癥：
      ①有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤顱神經(jīng)損害或遠處轉(zhuǎn)移者.
      ②有肝腎功能不良,全身情況欠佳者.
      (3)手術(shù)方法：先行氣管切開插管,全麻下手術(shù),沿上腭牙根內(nèi)側(cè)距齒槽0.5cm處,做馬蹄形切口切開,硬胯骨粘膜在粘膜下剝離至軟腭部分,去除部分硬胯骨板和犁骨,在軟硬腭交界處,橫切鼻底粘膜暴露出鼻咽腔的頂壁兩側(cè)壁前分和腫瘤,于鼻中隔后緣和后鼻孔上緣切開鼻咽粘膜直達骨面,做鈍性或銳性分離,沿鼻咽頂側(cè)交界處切開各下至口咽和鼻咽后壁交界處,橫切粘膜把整個鼻咽頂后部粘膜連同癌腫整塊切除.
      2.頸淋巴結(jié)清除術(shù)
      (1)適應(yīng)癥：鼻咽原發(fā)癌病灶經(jīng)過放療或化療后已被控制,全身狀況良好僅遺留頸部殘余灶或復發(fā)灶范圍局限活動,可考慮行頸淋巴結(jié)清除術(shù).
      (2)禁忌癥：
      ①頸部的殘余病灶或復發(fā)病灶與頸部深組織粘連固定者；
      ②出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或皮膚廣泛浸潤者；
      ③年老體弱心肺肝腎功能不全未能矯正者
      (3)切除范圍：將上起乳突尖,上顱骨下緣,下至鎖骨上緣,前起頸中線,后至斜方肌前緣.區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織連同頸闊肌,胸鎖乳突肌,頸內(nèi)外靜脈,肩胛舌骨肌,頜下腺,腮腺下極和副神經(jīng)等組織的大塊切除.
      3.頸部淋巴結(jié)單純摘除術(shù)
      對放療不敏感的頸部單個淋巴結(jié)或放療后有頸部孤立性淋巴結(jié)復發(fā)者,可行單純切除術(shù).局部浸潤性麻醉后,切開轉(zhuǎn)移灶表面皮膚,皮下組織,將轉(zhuǎn)移灶連同周圍部分正常組織完整切除術(shù)后,傷口可稍加壓包扎.
      (三)化學治療
      1.鼻咽癌化療的指征
      (1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉(zhuǎn)移者；
      (2)任何病人懷疑有遠處轉(zhuǎn)移者；
      (3)頸部區(qū)域淋巴結(jié)巨大塊狀轉(zhuǎn)移作放療前誘導性化療；
      (4)作為放療前增敏作用的化療；
      (5)作為放療或手術(shù)治療后輔助性化療
      2.常用聯(lián)合化療方案
      (1)CBF方案：環(huán)磷酰胺600～1000mg／次,靜脈注射；第14天應(yīng)用爭光霉素15mg／次,肌肉注射；第15天應(yīng)用5-氟尿嘧啶500mg/次,靜脈注射；第25天應(yīng)用療程結(jié)束后休息1周,共用4個療程,有效率為60.8％.
      (2)PFA方案：順氯氨鉑20mg和5-氟尿嘧啶500mg靜脈滴注5天；阿霉素40mg療程第1天靜脈注射.3～4周后重復一次,有明顯縮小腫瘤作用.
      (3)PF方案：順氯氨鉑20mg／m2和5-氟尿嘧啶500mg／m2靜脈滴注,連用5天后休息2周,可用2～3個療程.此方案可用于放療前使腫瘤縮小或用于單純化療的病例,有效率為93.7％.
      3.區(qū)域動脈內(nèi)插管灌注化療
      對上行性和放療后局部復發(fā)的鼻咽癌,可采用動脈插管化療,可選擇顳淺動脈或面動脈逆行插管.常選擇作用力強而作用時間短的幾種化療藥物的聯(lián)合或序貫治療,給藥前先注入2％普魯卡因2m1,以防止動脈痙攣,再注入抗癌藥物,然后以2.5％枸櫞酸鈉溶液充滿管腔封閉管端.如需連續(xù)用藥可用加有肝素溶液100m1和抗癌藥物的5％葡萄糖鹽水1500mg,24小時連續(xù)滴注.
      (四)免疫治療
      上個世紀70年代美國提倡了一種概念,即以修飾人體的生物學反應(yīng)的物質(zhì)（Biological response modifiers）來提高對腫瘤的抵抗力,這種方法被稱為BRM療法或免疫療法.70年代末以來,云芝多糖,裂褶菌多糖,香菇多糖在日本,桑黃多糖在韓國先后被批準作為免疫抗腫瘤藥物,由此奠定了菇類多糖類在BRM療法中的地位,同時也極大地推動了菇類生物活性成分的研究和應(yīng)用.
      鼻咽癌病人沖洗鼻腔的注意事項：
      (1)鼻咽沖洗每日1～2次.
      (2)沖洗時壓力不可過大,以免導致并發(fā)癥.
      (3)沖洗時囑病人勿說話,以免引起嗆咳.
      (4)沖洗完畢囑病人勿用力擤鼻涕,以免用力過大引起鼻咽腔出血.
      生活護理：
      由于鼻咽癌患者受其疾病的影響,心理負擔重,食欲差,抵抗力低,所以要指導家屬鼓勵患者進食,且給予高蛋白,高維生素,低脂肪,易消化的食物.如豆類,牛奶,木耳,胡蘿卜等.告訴患者戒煙酒,忌生冷和硬食,忌辛辣,忌食霉變食物.同時指導家屬要為患者創(chuàng)造一個清潔,舒適的進食環(huán)境,注意色香味,為患者提供可口的食品,為患者提供豐富的營養(yǎng).